Сегодня – 19 октября 2022 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, в котором обсуждался клинический случай на тему: гиполипидемическая и гипотензивная терапия у мужчины 62 лет, реципиента печени и почки.
Диагноз клинический: Гипертоническая болезнь сердца III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО 4 (очень высокий).
Фоновое заболевание:
1) Цирроз печени в исходе хронического гепатита С, ортотрансплантат трупной печени от 2014 г, удовлетворительная функция трансплантата.
2) Хроническая почечная недостаточность, аллотрансплантация трупной почки от 06.12.2020 г.
Дисфункция трансплантата почки, обусловленная токсичностью такролимуса, хроническая болезнь пересаженной почки 3Б стадии смешанного генеза (СКФ(CKD-EPI) = 27 мл/мин/1,73м2).
Сопутствующие заболевания:
1) Атеросклероз аорты, коронарных (до 50% в правой коронарной и передней нисходящей артерии), сонных (до 25% в левой внутренней сонной артерии), бедренных артерий (до 25% в поверхностных бедренных артериях);
2) Вторичная смешанная гиперлипидемия;
3) Сахарный диабет 2 типа, на инсулине;
4) Ожирение 1 степени;
5) Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна средней степени;
6) Спондилит L3-L4 туберкулёзной этиологии.
Докладчик: младший научный сотрудник Лаборатории нарушений липидного обмена Тюрина Александра Вячеславовна.
Вопросы для обсуждения:
- Развитие вторичной дислипидемии и артериальной гипертонии на фоне приёма иммунодепрессантов и сложности формулировки диагноза.
- В связи с тенденцией к повышению АД на фоне прогрессирования хронической почечной недостаточности при приёме телмисартана и лерканидипина, какой класс препаратов предпочтительнее присоединить для достижения нормотензии.
- Безопасность и эффективность ингибиторов PCSK9 для снижения риска прогрессирования атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов паренхиматозных органов.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: генеральный директор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Погосова Н.В., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.м.н., проф. Ежов М.В., д.м.н. Проваторов С.И., к.м.н. Сивакова О.А., Тюрина А.В.
Вопрос академика РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Большое спасибо, Александра Вячеславовна! Пожалуйста, коллеги, задавайте вопросы. Можно посмотреть слайд, где показаны результаты ультразвукового исследования печеночного трансплантата? Зачитайте, пожалуйста, текст описания.
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Видимые контуры трансплантата четкие, ровные, паренхима однородна, эхогенность нормальная, внутрипеченочная билиарная и сосудистая сеть не расширена на видимых участках, в режиме ЦДК сосудистый рисунок прослеживается на доступных локации участках, воротная вена заполняется равномерно, кровоток фазный.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Обнаруживается ли вирус гепатита C сейчас в крови?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. В настоящее время РНК HCV при анализе крови и гистологическом исследовании печёночного биоптата не определяется.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть в отношении печени пока можно быть спокойными?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Да, сейчас функция трансплантата расценивается как удовлетворительная.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Поясните, пожалуйста, какие все-таки были показания для трансплантации почки?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Развитие терминальной хронической почечной недостаточности
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Давайте вернемся к значениям уровня креатинина до трансплантации и в последующем, какова была динамика?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. До трансплантации максимальное повышение составляло 637 мкмоль/л, 256 мкмоль/л – это сразу после трансплантации. Это нормальная реакция на трансплантацию, потому что почка является высокоиммуногенным органом.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть от 260-450 мкмоль/л, от 450 до 637 мкмоль/л прошло фактически два года или полтора, как минимум?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Да, около полутора лет
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Этот момент я просто упустил. Каким все-таки был механизм развития почечной недостаточности до трансплантации?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. И трансплантологи, и мы склоняемся к тому, что это Такролимус-индуцированная нефропатия.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть сугубо медикаментозный механизм?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Вероятно, да
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Других механизмов нет?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Замкнулся порочный круг, потому что тяжелая артериальная гипертензия, развивающаяся в ответ на терапию иммунодепрессантами, ухудшает функцию почек. Но первоначально имела место именно Такролимус-индуцированная нефропатия.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Можно еще раз посмотреть диагноз? Каким Вы его сформулировали в отношении дислипидемии, потому что этот вопрос Вы ставите в качестве одного из главных для обсуждения? Дислипидемия - в сопутствующих заболеваниях, вторичная смешанная дислипидемия. Мои вопросы исчерпаны, коллеги. Нельзя сказать, что этих пациентов очень мало: я имею в виду тех, у кого есть пересадка того или иного органа, то есть печени или почки, но в реальной практике кардиологов, конечно, все-таки это не ежедневное событие. Тем более, когда идет речь о трансплантации сразу двух органов. И, мне кажется, что на данном примере мы можем сейчас не только обсудить, но и сформулировать какие-то собственные представления, которые помогут нам в дальнейшем. Подскажите, пожалуйста, Александра Вячеславовна, в отечественных клинических рекомендациях, не только в тех, которые сейчас утверждаются Научно-практическим советом Минздрава и разрабатываются Российским кардиологическим обществом, но и, может быть, другими ассоциациями, обществами, описываются ли те особенности, которые мы сегодня с Вами видим у данного пациента?
Реплика-уточнение Тюриной Александры Вячеславовны. В отношении гиполипидемической терапии?
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В принципе, тактика ведения больных с пересаженной печенью, тактика ведения больных с пересаженными почками в части, касающейся сердечно-сосудистых заболеваний.
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Если в отношении гиполипидемической терапии, то есть отечественные рекомендации, которые говорят о том, что таким пациентам можно давать и статины, и Эзетимиб, при этом с гипотензивной терапией ситуация обстоит несколько сложнее: в рекомендациях (по улучшению глобальных исходов пациентов с хронической болезнью почек) сказано, что врач должен принимать решением сам на основании клинического состояния пациента и той иммунодепрессивной схемы лечения, которую он получает. Также многое зависит от того, какой именно орган был пересажен. Нужно понимать метаболизм каждого препарата, пути выведения метаболитов, с участием печени или почек и какой путь лучше выбрать в той или иной ситуации.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Я, наверное, не очень точно сформулировал вопрос. Скорее всего, конечно, надо говорить не о клинических рекомендациях, а, может быть, о каких-то фрагментах клинических рекомендаций, где четко обозначена эта проблематика?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Очень мало информации. Говорится только о том, что блокаторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина II являются препаратами выбора у данной категории пациентов.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, сейчас пациент продолжает получать Такролимус?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. У него уровень креатинина после трансплантации 2020 года – два года прошло, трижды проводилось измерение – всегда было на уровне 220 мкмоль/л?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Да, в пределах 200-225 мкмоль/л.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. С точки зрения прогноза, какая оценка нефрологов на фоне продолжения терапии Такролимусом?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Спасибо большое за вопрос. К сожалению, и у нас, и у нефрологов прогнозы не очень хорошие в отношении пациента. Есть такое понятие, как «срок жизни трансплантата». Срок жизни трупного трансплантата обычно составляет от 17 до 21 года. У нашего пациента, несмотря на то, что пересадка произошла в 2020 году, срок жизни трансплантата не более 7-10 лет, которые ему остались. Но мы не можем поменять схему, поскольку почки находятся на третьем месте среди наиболее иммуногенных органов. Тем более была реакция острого отторжения трансплантата сразу после пересадки, чем обусловлено повышение креатинина до 260 мкмоль/л. Поэтому если сейчас отменять Такролимус, то мы получим отторжение и потерю трансплантата.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, аппарата для замены печени пока, к сожалению, не существует, а аппарат на замену почек существует. Поэтому выбор здесь очевиден.
Реплика из зала. Почему? Есть искусственная печень.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. «МАРС»?
Реплика из зала. Не только. Три варианта: «Прометеус», «МАРС»…
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Может быть, Вы расскажете. Но «МАРС», насколько я понимаю, только в рамках каких-то острых ситуаций…
Реплика из зала. Нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Уже и хроническая есть?
Реплика из зала. Не только как мост, а как и курсовое лечение.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, еще вопросы есть к Александре Вячеславовне? Спасибо большое! Пожалуйста, есть возможность высказаться и, отвечая на вопросы, которые были обозначены Александрой Вячеславовной вместе с коллегами, и одновременно, может быть, комментируя так, как вы понимаете данную ситуацию. Может быть, у кого-то уже есть свой опыт в этом отношении? Ольга Анатольевна, пожалуйста.
Вопрос к.м.н. Сиваковой Ольги Анатольевны. Добрый день, Сергей Анатольевич, коллеги! У меня небольшой комментарий и, наверное, больше все-таки вопрос в плане тактики ведения этого больного с точки зрения снижения артериального давления. Что касается антигипертензивной терапии, прокомментированной Александрой Вячеславовной, на мой взгляд, все достаточно гармонично, потому что если абстрагироваться от того, что это трансплантат, то максимально оптимальная терапия подобрана, и целевые значения артериального давления, как сказала Александра Вячеславовна, для трансплантата достигнуты. Единственное, что меня смущает в этом плане – у пациента есть сахарный диабет 2 типа и, если мы будем руководствоваться нашими клиническими рекомендациями Минздрава России, то для таких пациентов целевыми значениями являются: систолическое артериальное давление меньше120 мм рт.ст. Но я думаю, что в случае этого пациента все-таки более логично опираться на рекомендации для лечения гипертонии у пациентов с трансплантатом. И в продолжение тактики ведения этого пациента у меня есть два вопроса. Первый: не вставал ли когда-либо вопрос о нефрэктомии нативных почек пациента, потому что уже давно известно, и здесь мы видим, что, по данным сцинтиграфии, сохранена их некая функциональная активность, а значит и сохранена активность в плане усиления стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к повышению артериального давления? И второй момент: я понимаю, что уже в данном состоянии, конечно, о нефрэктомии речь не идет. Но, учитывая все патогенезы гипертензий у пациентов с трансплантированными почками, может быть рассмотреть вопрос о радиочастотной денервации почечных артерий? Может быть, это тоже будет приводить к какому-то эффекту в плане достижения целевых уровней артериального давления? И в плане липидснижающей терапии, как показала Александра Вячеславовна, в первую очередь мы начинаем со статинов у пациентов с трансплантированными почками. Здесь мы столкнулись с незначительной их эффективностью, но мы все знаем и о неких плейотропных эффектах этих препаратов. Может быть, Марат Владиславович как-то это прокомментирует. Стоило ли оставить этому пациенту тройную липидснижающую терапию, а не ограничиваться только Эзетимибом и ингибиторами PCSK9? И третий вопрос: учитывая то, что, по данным коронарографии от 2020 года, есть 50% стенозы в коронарных артериях и вообще у пациента очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по SCORE, я, может быть, упустила, в плане антитромбоцитарной терапии, назначения Аспирина и подобных препаратов, какая вообще обстановка у пациентов с трансплантированными почками? Спасибо.
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. Ольга Анатольевна, спасибо большое за Ваши вопросы! Если позволите, я отвечу на последний. Во-первых, антитромбоцитарная терапия таким пациентам не противопоказана, однако, учитывая, что в настоящее время данных за преходящую ишемию миокарда получено не было, мы решили повременить с назначением антитромбоцитарных препаратов. Планируется проведение чреспищеводной стимуляции для верификации скрытой коронарной недостаточности. Мы его вызовем повторно с данными гастродуоденоскопии, чтобы оценить состояние пищевода – все-таки пациент с циррозом печени в анамнезе – и исключить варикозное расширение вен. В зависимости от полученного результата будем решать вопрос о необходимости назначения антитромбоцитарной терапии. Возвращаясь к первому вопросу о нефрэктомии, одной из причин, по которой мы делали сцинтиграфию был ответ на вопрос о вкладе нативных почек в фильтрационную функцию. И мы увидели, что в связи с тем, что функция трансплантата снижена и составляет всего 27 мл/мин, то в настоящий момент речь о нативной нефрэктомии не идет. В качестве резерва мы оставляем за собой право при дестабилизации артериального давления, которое, к сожалению, вероятнее всего ожидает нашего пациента в будущем, рассмотреть катетерную денервацию почечных артерий.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ольга Анатольевна, можно я задам Вам вопрос? Коллеги очень грамотно подобрали антигипертензивную терапию, но мы все, наверное, обратили внимание на то, что достижение целевого уровня артериального давления потребовало 2,5-3 месяца. При этом уровень диастолического артериального давления, как очень важный для нашего пациента, в каких находился пределах в этот интервал времени до достижения, Александра Вячеславовна?
Ответ Тюриной Александры Вячеславовны. От 90 до 110 мм рт.ст.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Правильно ли наши коллеги поступали, не интенсифицируя терапию? И хватило бы у Вас терпения 2,5-3 месяца двигаться к достижению целевых уровней?
Ответ к.м.н. Сиваковой Ольги Анатольевны. Спасибо, Сергей Анатольевич. Да, мы достаточно закаленные в этом плане. Конечно, все наши больные всегда приходят и хотят достигать целевых значений на вторые сутки назначения препаратов, но все мы знаем о накопительном эффекте современной гипотензивной терапии и, конечно, даже, наверное, в этом случае это еще более актуально, с учетом сниженной скорости клубочковой фильтрации, нарушенной почечной функции. Здесь опять хочу отметить очень грамотную позицию докторов в плане выбора Телмисартана, который лишь на 2% своей концентрации выводится почками, все остальное через ЖКТ. И, конечно, мы все всегда стремимся к постепенному снижению как систолического, так и диастолического артериального давления. И здесь даже через четыре дня мы уже наблюдали практически 30% снижение и того, и другого показателей, что говорит о достаточности этого объема гипотензивной терапии, которая была назначена.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Ольга Анатольевна, это очень важный комментарий. Александра Вячеславовна, благодарю Вас еще раз. Коллеги, есть возможность еще выступить. Пожалуйста, Сергей Николаевич.
Комментарий д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Я бы хотел использовать эту возможность, чтобы обратить внимание на место методов экстракорпоральной терапии при трансплантации. Слава Богу, этого больного это так остро не коснулось. Но, насколько я в курсе, должен был быть наш коллега, трансплантолог из Института Склифосовского, но она не смогла, к сожалению. Хорошо известно, что есть проблема отторжения, и хорошо известно, что эта проблема имеет иммунологические основы. И этот иммунологический конфликт может быть разделен на два кластера. Первый кластер – это образование антител, прежде всего, что хорошо изучено, гистосовместимости. Но есть огромное количество антител, которые и померить сложно, и даже трудно до сегодняшнего дня определить. Это часто приводит к отторжению пересаженных органов. Так как почка «делается» чаще всего, то и статистики по почке намного больше. В связи с этим давно пытались сделать процедуры т.н. «Ig афереза» удаления иммуноглобулинов общим пулом. И там удаляются целевые аутоантитела, даже если мы не знаем их специфичность. Сотрудники кардиоцентра в свое время сделали такие колонки, где были поликлональные антитела против иммуноглобулинов класса g человека, и это использовалось. Кстати, один из ярких, на мой взгляд, примеров такого Ig афереза – это уже не трансплантация, но тоже важная проблема – невынашиваемая беременность по иммунному конфликту. У нас была пациентка в Центре Кулакова, которой делали Ig аферез, и после пяти выкидышей она смогла выносить и родить здорового ребенка. Возвращаясь к Ig аферезу, здесь наш путь был очень длинным: начинали с нативных молекул антител, потом мы стали использовать Fab-фрагменты. И сегодня мы используем пептиды и даже простые химические соединения, которые обладают мощной аффинностью и сродством к иммуноглобулинам и позволяют эффективно удалять иммуноглобулины. Это первая часть. Вторая часть – это отторжение трансплантата при AB0 несовместимости. Раньше были такие конфликты по группам крови и антителам, которые являлись 100% противопоказанием на пересадку. Этих больных даже на лист ожидания не ставили и ничего для них не типировали. Мы совместно с коллегами из Института биоорганической химии, которые для нас синтезировали короткие олигосахариды, которые мимикрируют под эти антигены групповой специфичности крови, мы сделали колонки, которые назвали AB0 Адсопак. Это позволяет в ситуациях, когда проводится лабораторное определение, и обнаруживаются повышенные титры этих антител, делать несколько процедур до трансплантации и дальше делается несколько процедур в первый месяц после трансплантации. И это позволяет удержать пересаженный орган, не дает ему отторгаться, потому что максимальное количество конфликтов происходит в быстрый период – в первый месяц. У нас есть определенный успех: на этих разработанных и произведенных у нас колонках AB0 Адсопак в Индии сделано уже 240 трансплантаций с 94% прижившихся органов (речь идет о почке) и лишь 6% отторжения. Это не имеет отношения к кардиологии, но мы давно и вязко этим занимаемся. Пример с дилатационной кардиомиопатией показал, что есть возможность кардиологической аппликации таких подходов для предотвращения иммунных конфликтов. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Николаевич.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Посмотреть эти AB0 колонки можно?
Ответ д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Конечно, можно. AB0 – это рутинная практика. Но у него (нашего пациента – прим.) прошло несколько лет и не отторглось. Я говорю о проблеме трансплантации. У этого больного, похоже, нет этих конфликтов.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Пожалуйста, Нана Вачиковна.
Комментарий д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Очень интересный клинический случай. Спасибо большое! Уникальный случай. Я хотела небольшое пожелание высказать. Мы сами пишем рекомендации и, наверное, мы должны им следовать. Шкалу SCORE не надо применять у пациентов, у которых имеются крайне высокие уровни отдельных факторов риска: гипертония 3 степени, III стадии. Это крайне высокий риск. Плюс у пациента есть ХБП. Ее на надо применять просто даже потому, что этот пациент априори очень высокого и, можно сказать, экстремально высокого риска. Спасибо.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Нана Вачиковна. Это действительно очень важно. Шкала SCORE – это в основном практика поликлиническая, врачей-терапевтов, участковых врачей. У кардиологов шкала SCORE, как правило, мало применима в силу тех обстоятельств, которые Нана Вачиковна обозначила. Пожалуйста, коллеги. Сергей Ильич, прошу Вас.
Комментарий д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Спасибо, Сергей Анатольевич. Коллеги, если можно, хотел бы все-таки вернуться к вопросу об антиагрегантах. Только что прозвучала мысль: пациент зашкаливает за шкалу SCORE, он крайне высокого риска по огромному количеству параметров. То есть у него высокий риск смерти, инфаркта и инсульта. А в отношении антиагрегантов мы у него ориентируемся на рекомендации по стабильной стенокардии, которой у него нет. Если бы у него бляшка была бы не 50%, а 55-60%, мы бы назначили ему Аспирин, хотя по факту это где-то +0,2 мм. Либо назначили бы Клопидогрел, какой-то из антикоагулянтов. Поскольку стенокардии у него пока нет, инфаркт ему вроде бы не грозит, хотя это не так. Высокий риск – это риск внезапной сердечной смерти, риск инфаркта, риск инсульта. Поэтому в этой ситуации я бы все-таки немного более жестко подошел к позиции назначения антиагрегантов. Если есть сомнения по гастроэнтероскопии, быстро ее сделать. Хотя, с другой стороны, с точки зрения риска расширения вен пищевода, вроде бы функция трансплантата нормальная. То есть чего-то ужасного там нет. Поэтому я бы все-таки к антиагрегантам подошел более активно. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Ильич. Но, справедливости ради, так и было сказано, что мы делаем гастродуоденоскопию и принимаем решение. Так что вы, наверное, смотрите в одну сторону. Валерий Владимирович, мне показалось, что Вы тоже хотели высказаться.
Комментарий чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Случай уникальный. Пожалуй, впервые мы рассматриваем пациента, у которого была трансплантация печени и почек. Конечно, все обратили внимание на то, какое количество лекарств он принимает: я их посчитал – 12. В связи с этим вспоминается случай, который мне удалось прочитать, как Евгений Иванович Чазов докладывал знаменитому клиницисту Лауну пациента с перечислением 12 препаратов. Лаун говорит ординатору: «Отмените все, кроме одного!» Ординатор спрашивает: «Простите, какого именно?» Он говорит: «Это не имеет значения» (смеется). Это в порядке юмора, но, действительно, ситуация сложнейшая: как человек переносит такое количество лекарств? Возникают же проблемы, когда он лечится сам, в количестве, в приеме, в восприимчивости этих препаратов. И, конечно, тут надо думать над тем, как максимально идти по такому пути, чтобы был удобный подход к терапии, к приему, чтобы он все это мог принимать. Изюминка этого разбора в том, что Алирокумаб оказался в данном случае эффективнее статинов, заменил их. Только можно их принимать раз в две недели, а, может, и раз в месяц. И, может быть, на подходе еще Инклисиран появляется, который можно раз в полгода или раз в год делать. Это уже хотя бы в плане гиполипидемической терапии позволит уменьшить количество приемов лекарств. И это играет немаловажную роль в восприимчивости к терапии у этих пациентов. Конечно, такие больные должны разбираться командой. И жаль, что сегодня нет специалиста по трансплантологии, потому что только в команде можно продумать оптимальный вариант терапии у этих пациентов, когда необходимо такое-то количество цитостатиков, гормональных препаратов. А с учетом того, что Сергей Николаевич сказал, конечно, это очень важно, потому что дело идет к постепенному отторжению этого трансплантата. Ничего удивительного в этом нет. Если эти титры будут повышены, то это будет проблема решения либо спасения этой почки, либо, может быть, он пойдет на повторную трансплантацию почки, тогда все равно эти титры антител надо будет держать в норме. Уникальный, сложнейший случай, его вполне можно описать. И у тех, кто делает Алирокумаб, появится новая ниша применения этого препарата.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Валерий Владимирович. Коллеги, тогда я предоставляю слово Марату Владиславовичу.
Комментарий д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги! Начну с замечания Наны Вачиковны, с которым мы полностью согласны. Александра Вячеславовна должна была оговориться о том, что если этого пациента рассматривать, не зная всю его историю, а просто по факту начального атеросклероза в любом сосудистом бассейне, он бы рассматривался как пациент высокого сердечно-сосудистого риска. Но даже применяя шкалу SCORE 1, и, тем более SCORE 2, он попадает в категорию очень высокого риска. То есть мы это показали, для того чтобы продемонстрировать, что шкалы работают для пациентов первичной профилактики, потому что когда мы думаем, что если еще нет доказанного сердечно-сосудистого заболевания, то по шкале будет риск умеренный, высокий. Этот случай говорит о том, что, опираясь только на классические факторы риска, которые ему достались от природы, картина совсем иная. Особенность этого случая – начиная с диагноза, поэтому мы предложили его к обсуждению в рамках первого вопроса – это трансформация первичной умеренной артериальной гипертонии в тяжелую вторичную вследствие применения иммунодепрессивной терапии, Такролимуса, в частности, плохо управляемую, с трудностью подбора терапии, с учетом всех лекарственных взаимодействий и всех этих препаратов. Следующим темпом у пациента не было дислипидемии, по крайней мере, по представленным данным, но далее присоединяется сахарный диабет, присоединяется хроническая болезнь почек, заменяется печень. Печень, судя по всему, досталась неплохая. Из-за того, что усугубляется иммунодепрессивная терапия, нарастает и уровень атерогенных факторов: уровень холестерина ЛНП, неЛВП и триглицеридов. То есть мы имеем в чистом виде вторичную смешанную дислипидемию. Немного не сделала акцент Александра Вячеславовна на том, что месяц применения Питавастатина был довольно драматическим. У него не просто появилась слабость, у него появилась выраженная мышечная слабость, ему было даже тяжело ложку поднимать. И первой, кому он об этом сообщил, была трансплантолог Ирина Ефимовна Кандидова. Конечно, для нее это был сигнал опасности, она нам немедленно позвонила и потребовала отменить все: и Питавастатин, и Эзетимиб. Мы отменили Питавастатин. И здесь интересный аспект в том, что мы не можем по формальным признакам ставить диагноз «непереносимость статинов», потому что необходима непереносимость хотя бы двух статинов. Но нам хватило одного, чтобы уже в эту реку не вступать дважды и, конечно, это была статин-индуцированная миопатия, к счастью, легко разрешившаяся вскоре после отмены самого безопасного препарата этой группы. Вопрос, который был на слайде, но не прозвучал из доклада: что делать с гипертриглицеридемией? Безусловно, Фенофибрат такому пациенту со скомпрометированными почками нельзя. И чтобы мы посмотрели, что в отношении Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, это у нас единственный препарат из этого класса лекарств, применять в общем можно. Есть небольшая, но проблема: мы считаем, что пациент недостаточно комплаентный. Он продолжает нарушать диету, он любит сладкое, и мы видим по значениям гликированного гемоглобина в 7,4%, что сахарный диабет субкомпенсирован. Для его возраста гликированный гемоглобин должен быть <7%. Поэтому пока не будет компенсирован сахарный диабет, мы не будем усиливать гиполипидемическую терапию и добавлять 13-й препарат в его схему. Теперь о значимости ингибиторов PCSK9. Здесь сложилась уникальная ситуация. Вначале мы думали, что собственно PCSK9 присутствует только в печени. Потом появились данные о том, что он присутствует в различных органах и тканях. Печень ему поменяли. Но у нас есть ген PCSK9, экспрессия которого происходит, видимо, в нативных органах и тканях, но этот ген экспрессируется, вероятно, уже в чужеродные ткани, которые ему достались из-за его цирроза. Но главная, мне кажется, здесь особенность эффективности Алирокумаба связана с тем, что Эверолимус повышает активность PCSK9. Активность какой PCSK9 он повышает? Вероятно, той, которая расположена в кишечнике и других тканях, но не в приобретенной печени. Этот момент очень интересный, и, я думаю, когда мы будем писать статью, заслуживает отдельного обсуждения. Назначая Алирокумаб, мы понимали, что идем путем «off-label»: ни одни клинические рекомендации на сегодняшний день не представляют этот класс препаратов для коррекции нарушений липидного обмена и главное – для снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов с реципиентами солидных органов. Прошу обратить внимание на то, почему именно Алирокумаб? В отличие от Эволокумаба он существует в двух дозировках – 75 мг и 150 мг. Соответственно, в случае чего мы понимаем, что этим классом препаратов наносим вред, но минимальный. В процессе подготовки и обсуждения у нас возник вопрос: Инклисиран можно ли назначать такому пациенту? Опыта в мире нет, но ответ, мне кажется, очевиден. Инклисиран – это препарат длительного действия: шесть и более месяцев. Случись что, здесь не будет пути назад, и мы теоретически можем и погубить пациента, хотя, безусловно, это биологическая таргетная терапия, которая, по всей видимости, для него безопасна. Какова ситуация в мире в отношении реципиентов органов и получения этого класса препаратов? Безусловно, максимальный опыт для лиц с пересаженным сердцем. Есть уже метаанализ более 12 клинических исследований, где говорится о том, что и Эволокумаб, и Алирокумаб четко снижали не просто уровень холестерина ЛНП на ожидаемые 60%, 2 ммоль/л, которые в докладе хорошо прозвучали, насколько они увеличивают все риски у этого пациента, но они и препятствуют васкулопатии трансплантата. То есть имеющийся атеросклероз коронарных артерий – правда, у него нативное сердце – но, тем не менее, безусловно, эти препараты ожидаемо будут тормозить. Что касается пересадки почек, в литературе только два клинических примера, но результат там позитивный. Препараты действуют и эффективно, и безопасно, и не влияют на концентрацию ингибиторов кальциневрина. В мире нет ни одного случая, где данный класс препаратов получал реципиент и печени, и почек. То есть, по всей видимости, мы первыми в мире это применили. И последнее – то, что мы отметили в третьем вопросе. Действительно, данный случай требует не просто мультидисциплинарного подхода, но, поскольку это не прописано даже в наших рекомендациях по нарушениям липидного обмена и во многих других, я имею в виду ингибиторы PCSK9, я думаю, требуется создание совета экспертов, для того чтобы хотя бы было экспертное мнение с последующей публикацией, потому что, опираясь уже на эту публикацию, можно в следующей версии клинических рекомендаций это использовать. Согласно требованию Минздрава каждая позиция должна подкрепляться какой-то литературной ссылкой, которая на данный момент времени отсутствует. Спасибо.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Большое спасибо, Марат Владиславович и за Ваше выступление, и, конечно, за подготовку данного случая! Коллеги, позвольте мне высказаться уже в порядке заключения. Начну я, наверное, с продолжения истории, которую описал Валерий Владимирович с профессором Лауном. Мой первый заведующий отделением Алексей Марченко, он явно не был знаком с профессором Лауном, он был чуть более мягок. Из перечня препаратов, которые я назначал, как молодой врач своим пациентам, он, не глядя, проводил черту после пятой позиции и все, что ниже перечеркивал. Хуже пациентам не становилось. Правда, когда я перешел работать в другое отделение, я продержался недолго. Шестая, седьмая, восьмая позиции снова стали появляться. Хотя, конечно, врач, который умеет избежать проблемы полифармации или, более того – полипрагмазии, это действительно настоящий профессионал. Применительно к данному случаю. Я уверен, что для самых молодых врачей, наших клинических ординаторов первого года данная история вряд ли покажется какой-то особенной в силу того, что у них навыки собственных наблюдений и собственного опыта невелики. Но те, кто постарше, действительно, могут сказать, что революции происходят не только в кардиологии, как нам кажется, они происходят и в других дисциплинах. Меня, в свое время, буквально потрясли возможности контроля вирусного гепатита C, который казался вообще приговором. Это было еще в 80-х – начале 90-х годов. И вдруг эффективная противовирусная терапия. Фантастика! И одновременно появляется информация о возможности контроля цирроза печени, что тоже было абсолютным приговором, причем с достаточно скоротечным течением и исходом. И в данном случае мы наблюдаем замечательные результаты в отношении, по крайней мере, печени. Насколько много таких пациентов? Я думаю, что мы можем эту статистику получить и в Центре трансплантологии. Может быть, она уже имеет и какой-то открытый характер: не в плане незакрытый, а в плане опубликованный в виде материалов о количестве трансплантаций печени, почек, совместных трансплантаций – не одновременных, но, по крайней мере, имеется наличие двух трансплантатов, по нашей стране. И это может быть для нас основанием внимательно посмотреть на эту категорию пациентов в плане того, какова у них в целом ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями, их особенностями, скоростью развития, исходами и т.д. Я думаю, это повод для того, чтобы ситуацию проанализировать. И, конечно, мы уже говорили про клинические рекомендации. Я, наверное, не отважусь комментировать или дополнять то, что было сказано. Да, все-таки я еще хочу сказать, что Сергей Николаевич абсолютно прав в том, что здесь можно было бы подумать о месте эфферентной терапии, тем более что Марат Владиславович очень хорошо эту проблему знает, с учетом наших организационно-финансовых возможностей, но в первую очередь наличие отчетливых, понятных показаний. Я думаю, что, наверное, погружаться в дискуссию больше сейчас нет оснований. Мне представляется, что случай разобран достаточно детально, и все аспекты мы, наверное, учли. Поэтому я еще раз хочу поблагодарить Александру Вячеславовну, Марата Владиславовича, безусловно, Валерия Владимировича и весь коллектив, который принимал участие в этой работе. И надеюсь, что коллеги, особенно молодые врачи, запомнят данный случай, который наверняка еще, так или иначе, в том или другом варианте, пригодится в вашей практике. Благодарю. Клинический разбор закончен.
