Сегодня – 22 июня 2022 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, в котором обсуждался клинический случай на тему: инфаркт миокарда с многочисленными осложнениями и формированием ятрогенной гигантской псевдоаневризмы правой коронарной артерии.
Диагноз клинический:
Основной: Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней стенки с вовлечением правого желудочка от 05.05.21г, рецидив инфаркта миокарда от 17.05.2021 года). Атеросклероз коронарных артерий. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии стентами Promus Premier 2,75*24 мм и Rapstrom Elite 3,5*28 мм от 05.05.21г., стентом Cruz 3.00х24 мм.17.05.21г., стентом Flexinium 3.00x20 мм от 20.05.2021г.
Осложнения: Псевдоаневризма правой коронарной артерии вследствие чрескожного коронарного вмешательства от 20.05.2021. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии стент-графтом Aneugraft 4.0х23мм, стентом Xience Xpedition 4.0х33мм от 10.09.2021г. Нарушение ритма и проводимости сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 07.05.2021, устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков от 20.05.21г. Электрическая кардиоверсия от 20.05.21г. Абляция аритмогенных зон передней стенки правого желудочка от 25.08.2021. АВ-блокада I степени, преходящая АВ -блокада 2 степени Мобитц 2, преходящая полная АВ - блокада. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, II Ф.К. по NYHA.
Сопутствующие: Железодефицитная анемия легкой степени. Хронический бронхит. Остеохондроз позвоночника. Двусторонние макроаденомы надпочечников. Хроническая ишемия головного мозга. Легкий атактический синдром. Синдром когнитивных расстройств. Хронический калькулезный холецистит. Мочекаменная болезнь.
Докладчик: м.н.с. отдела неотложной кардиологии, к.м.н. Барышева Наталья Александровна.
Вопросы для обсуждения:
- Какие анатомические особенности и технические аспекты ЧКВ могли привести к развитию псевдоаневризмы ПКА?
- Верно ли была выбрана тактика лечения?
- Нужна ли коррекция антитромбоцитарной и другой терапии после выявления псевдоаневризмы.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., д.м.н., проф. Голицын С.П., д.м.н., проф. Саидова М.А., д.м.н. Проваторов С.И., д.м.н. Веселова Т.Н., д.м.н. Сапельников О.В., к.м.н. Миронов В.М., к.м.н. Барышева Н.А.
Вопрос д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Олег Валерьевич, вы начали с того, что не проводили классическое электрофизиологическое исследование в данном случае. А ведь у больного была АВ-блокада II и III степени. Каковы были интервалы предсердно-желудочкового проведения у этого больного? Записали ли вы эндограмму пучка Гиса? Мимо этого, наверное, не стоило проходить, когда вы брали больного для этого исследования? У вас есть какие-то данные по этому вопросу?
Ответ д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Да, огромное спасибо, глубокоуважаемый Сергей Павлович, за этот вопрос! Мы его предвосхищали, но не включили в нашу презентацию, так как, по нашему мнению, это не имело никакого значения в тактике лечения пациента, и классическое электрофизиологическое исследование, конечно же, было проведено. Нарушений АВ проведений мы не зафиксировали, HV интервал у него был около 60 миллисекунд и точка Венкебаха около 140 стимулов в минуту. То есть, никаких проблем здесь с АВ проведением мы не зафиксировали на момент ЭФИ и затем уже перешли к субстратному картированию.
Вопрос д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Скажите, пожалуйста, та тахикардия, которую вы воспроизводили во время вашего исследования, которая легко индуцировалась и которая является бессубстратной и анатомически не привязанной к повреждению миокарда, как соотносилась морфология этой тахикардии на электрокардиограмме с морфологией желудочковой тахикардии, которая случилась на третий день рецидива инфаркта миокарда? У вас была возможность сопоставить электрокардиограммы?
Ответ к.м.н. Барышевой Натальи Александровны. Уважаемый Сергей Павлович, к сожалению, у нас не было никакой зафиксированной кардиограммы на тот момент. Это была госпитализация в другой стационар. У нас была только выписка. Там не было зафиксированной кардиограммы. Они не констатировали морфологию, а просто писали, что развился устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии с быстрым переходом в фибрилляцию желудочков.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, мы не раз эту тему уже поднимали. Я думаю, что легко можно было бы связаться с этим стационаром и попытаться найти хотя бы копию электрокардиограммы.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, возвращаясь к тому больному, который был прооперирован, там была аневризма шунта?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И какая была сделана операция?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Насколько я понимаю, там была выполнена хирургическая операция. Наверное, они что-то удаляли, резецировали, накладывали новый шунт.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тот стент, который проглядывает, я понимаю, что очень трудно сопоставить все это в пространстве, но, тем не менее, по-Вашему, стент внутри аневризмы или он за аневризмой?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. В данном случае, когда у нас есть какая-то полостная структура, точно так же, когда видим жидкость в перикарде или в плевральной полости, мы сквозь эту жидкость лучше видим то, что расположено за ней. Поэтому сказать, что это внутри аневризмы или же за или перед ней, мы не можем. Мы видим, что это связь с правой коронарной артерией, что внутри этой полости есть какой-то кровоток, вероятно поступающий из правой коронарной артерии. Более детальную характеристику мы дать не можем, это могут сделать томографические методы.
Комментарий д.м.н. Веселовой Татьяны Николаевны. Я могу дополнить. Как и у Марины Абдулатиповны в моей практике есть несколько похожих случаев, которые могут как-то прояснить данную ситуацию и повлиять на тактику лечения. Как уже сказал мой коллега, в нашем случае видна округлая структура с четкими контурами (Показывает), которая серьезно сдавливает область предсердно-желудочковой борозды и переднюю стенку правого желудочка. Она прилегает к правой коронарной артерии на протяжении практически всего проксимального и среднего сегментов. Она не контрастируется четко, но слабое контрастирование есть, что говорит о том, что, когда мы видим трехмерные реконструкции, они строятся именно по контрастированным участкам. Если бы мы тут же сделали повторное исследование, тогда мы бы, возможно, увидели заполнение контрастным препаратом, потому что, как в дальнейшем покажет наше сообщение, там есть соустье между данной аневризмой и питающим сосудом, но эту псевдоаневризму питает очень тоненький сосудик.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но Вы сейчас показывали тот же самый случай?
Комментарий д.м.н. Веселовой Татьяны Николаевны. Да. И хочу сказать про те случаи, которые были в нашей практике. Это молодая пациентка, которая поступила в кардиоцентр. Может быть, коллеги ее помнят, это пациентка из 6 отделения. Она поступила с атипичным болевым синдромом в грудной клетке. Четких данных за острый коронарный синдром не получено. Была сделана КТ-коронарография интактной коронарной передней нисходящей артерии, а в правой коронарной артерии мы видим псевдоаневризму в ее проксимальном сегменте и гигантскую инфицированную гематому, которая также прилежит к правой предсердно-желудочковой борозде, а также имеется выпад в полость перикарда. Признаком инфицированной гематомы, помимо того, что у пациентки были признаки воспаления, по данным лабораторных методов исследования, явилось наличие пузырька воздуха в этой гематоме. Пациентке было предложено оперативное лечение после дообследования, но, к сожалению, ее дальнейшую судьбу я не знаю. Может быть, коллеги из 6 отделения знают. Ей была рекомендована операция. Как она прошла и прошла ли успешно, этого я сейчас сказать не могу. Следующий случай – это пациент с острым коронарным синдромом, у которого, по данным экстренной коронарографии, огибающая артерия с ветвями интактны, нижний инфаркт миокарда, и здесь мы видим ложную аневризму правой коронарной артерии. Не стали проводить каких-то вмешательств, не был установлен стент. Но буквально через сутки после данного исследования была сделана КТ-коронарография. Мы видим стремительное тромбирование ложной аневризмы и фактически нормальный диаметр контрастированного просвета у правой коронарной артерии. Пациент был выписан, загрудинные боли не рецидивировали, но он был оставлен под наблюдением. Есть интересный случай, который был уже описан в литературе, в чем-то похожий на наш. Пациент со спонтанной диссекцией правой коронарной артерии, согласно поставленному диагнозу. У пациента признаки инфаркта миокарда нижней локализации. Сделана КТ-коронарография, эхокардиография. Экстравазации в данную структуру, которая также прилежит к правой предсердно-желудочковой борозде, которая сдавливает правые отделы сердца, не получено. Учитывая высокий риск повреждения стенки желудочка и высокий риск развития нарушений ритма, было принято решение об оперативном лечении пациента. Была выполнена операция, и была удалена эта структура, которая, как и предполагали наши коллеги, явилась перикоронарной гематомой. Так что в данном случае, когда остаются такие большие образования в области сдавливания, за ними нужно наблюдать, потому что, как это было в нашем случае, это может инфицироваться, а также может серьезно сдавливать отделы сердца, приводя к нарушениям ритма и каким-то повреждениям сердечной стенки.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А самое главное – это компрессия.
Реплика д.м.н. Веселовой Татьяны Николаевны. Да, компрессия. У нас тоже серьезная компрессия, по данным компьютерной томографии, такой же степени, как у данного пациента.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, коллеги, кто желал бы прокомментировать данный случай? Пожалуйста, Сергей Ильич.
Вопрос д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Этот случай хорошо демонстрирует наши возможности вылечить то, что в другом стационаре даже не заметили бы. Но у меня вопрос по тактике ведения. Сейчас сидели с Олегом Валерьевичем обсуждали: получается, что на электрофизиологическое исследование пациента подали до того, как ему выполнили коронарографию. Хотя после инфаркта у нас обычно сначала делается коронарография, потом выполняется реваскуляризация, а затем уже электрофизиологи делают свое дело. Может быть, следовало немного поменять тактику шагов по тому пациенту, чтобы сначала выполнить коронарографию и реваскуляризацию, а потом уже заниматься электофизиологией? Хотя здесь, конечно, в итоге победителя не судят – восемь месяцев прошло, с человеком все хорошо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сергей Ильич, не уходите, пожалуйста. Я хочу задать вопрос. Скажите, пожалуйста, Сергей Ильич, первый вопрос, который был обозначен отделением в отношении механизма развития в данном случае такой гигантской псевдоаневризмы, это что? Может быть, это анатомическая особенность, предопределенная генетически или это повреждение во время вмешательства? Что Вам по этому поводу известно?
Ответ д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Сергей Анатольевич, у меня было два предположения по поводу механизма. Здесь, мне кажется, ключевой механизм – это то, что Всеволод Михайлович обозначил – первый стент, который был установлен в проксимальном отделе, он был деформирован. Возможно, там было какое-то повреждение интимы. Возможно, что там пошла расслаивающая диссекция. Но это лишь предположение, потому что, мне кажется, задним числом этот механизм уже невозможно установить. И подозрение, которое у меня было, но, судя по прогнозу пациента, оно все-таки необоснованное, один из механизмов развития псевдоаневризмы, который прозвучал, это инфекция. Одна из иллюстраций, которая была представлена, это большая инфицированная псевдоаневризма с пузырьком газа внутри. До того как объявили итоговый прогноз пациента, когда говорили о длительной лихорадке (неоднократных эпизодах подъема температуры), когда указывали на лейкоцитоз, то все-таки была нехорошая мысль о том, а не было ли инфицирования имплантированных стентов? Потому что, к сожалению, при экстренной работе иногда стент может как-то расстерилизоваться, коснуться нестерильной поверхности и далее может быть имплантирован. Судя по тому, что человек после этого прожил восемь месяцев и, по представленным данным, хорошо себя чувствует, я думаю, что здесь не этот механизм играл роль. Скорее всего, это какая-то диссекция по ходу постановки стента, которая потом стала прогрессировать и заполнилась кровью.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А что известно в отношении влияния коронавирусной инфекции? Этот пациент же еще переболел после первого стентирования коронавирусной инфекцией.
Ответ д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Сергей Анатольевич, мне ничего не известно. Я понимаю, что коронавирусная инфекция все ухудшает и все осложняет, но, возможно, это действительно внесло свой вклад.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Ответа здесь нет, но исключить из обсуждения эту тему тоже было бы, наверное, неправильно. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы?
Комментарий к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Я хотел прокомментировать по поводу первой ангиопластики. Когда у врачей выпал катетер из устья правой коронарной артерии, и правая коронарная артерия опять закрылась, у меня есть такое впечатление от просмотренных ангиограмм, что проксимальный стент установлен частично субинтимально. То есть, возможно, на тот момент уже произошел надрыв не только интимы, но и медии. И эти многочисленные ангиопластики, которые происходили в дальнейшем, дорвали медию, и появился этот поток, который перенаправился из вновь окклюзировавшейся правой коронарной артерии в ту сторону, где тонко и начал формировать эту псевдоаневризму.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Это тоже важное добавление. Да, пожалуйста, Наталья Александровна.
Комментарий к.м.н. Барышевой Натальи Александровны. Сергей Анатольевич, если позволите, я хотела бы дать Сергею Ильичу комментарий по поводу инфекционного генеза псевдоаневризм, поскольку у нас тоже были такие мысли. У нашего больного лихорадка была неоднократно, практически в каждую госпитализацию. Первые две были связаны с инфарктом. И каждый раз описывалось, что при поступлении лихорадка связана с инфарктом миокарда. При третьей госпитализации это интерпретировали, как синдром Дресслера. Это тоже можно понять: был двусторонний гидроторакс, был гидроперикард, связь с трансмуральным инфарктом по срокам подходила, и все время сохранялись высокие маркеры воспаления. В литературе я встречала только одну работу, она была ассоциирована не с COVID-инфекцией. Там инфицированная гематома сформировалась после трансфеморального доступа. Но там была связь с доступом, а потом эта псевдоаневризма была удалена, и там высеялся мецитиллинрезистентный стафилококк. Но в нашем случае это невозможно точно объяснить, потому что мы не удаляли псевдоаневризму, и поэтому остаются только предположения.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно, что у нас не прецедентный механизм диагностики, но, тем не менее, это надо всегда учитывать. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы? Давайте подводить итоги, потому что дискуссия успела состояться в процессе представления случая. Большое спасибо отделению за то, что справились совместными усилиями, включая специалистов рентгеноэндоваскулярной хирургии и всех участников диагностического процесса – ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии. Спасибо, что представили этот случай, не отодвинули его и не забыли. Это надо помнить, тем более что Татьяна Николаевна представила, что у нас это уже в недалеком прошлом не единственный случай. В отношении техники исполнения Всеволод Михайлович дал свои комментарии. Не будучи специалистом и чисто из этических соображений, я бы здесь не делал каких-то дополнительных комментариев. Но я думаю, что все поняли, коллеги, что должно быть более тщательное отношение и выполнение всех правил, которые, может быть, не прописаны в каких-то наших нормативных клинических документах, но, тем не менее, они понятны и с точки зрения физиологии процесса, и, наверное, уже в той профессиональной среде, где все это происходит, эти вещи обговариваются. Что касается выбора тактики лечения в нашем случае. Победителей, конечно, не судят и все хорошо получилось: малоинвазивный способ, минимальная травматизация. Но тот факт, что накануне была инфекция, и то, что до того пациент периодически температурил без каких-то понятных причин, это был определенный риск оставить этот отключенный участок аневризмы, как возможный источник последующих повторных инфекционных проявлений. Или это может быть не инфекционное, а асептическое воспаление. Здесь трудно сказать, хотя пациент реагировал на антибиотикотерапию. Значит, наверное, инфекционный агент здесь имел значение. Также я попросил бы обратить внимание на один из анализов крови, который был показан. Я сейчас точно не могу его привязать к конкретному временному интервалу. Но там был уровень C-реактивного белка 154 мг/л. Правда, это было после перенесенного ковида. Это, кстати, тоже один из аргументов в пользу того, что коронавирусная инфекция могла внести какой-то дополнительный вклад в формирование этой псевдоаневризмы. И я сейчас хотел бы, может быть, нарушая правила, спросить у Натальи Александровны, участвовали ли у нас в консилиуме кардиохирурги?
Ответ к.м.н. Барышевой Натальи Александровны. Сергей Анатольевич, да, мы проводили консилиум, и Ренат Сулейманович (прим. Акчурин) тоже консультировал этого пациента. Но именно эта периодическая лихорадка была одним из основных поводов для того, чтобы не выполнять открытую операцию, потому что были высокие риски инфицирования.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. С одной стороны инфицирование, а с другой – оставление очага инфекции.
Реплика к.м.н. Барышевой Натальи Александровны. Риски были и там и там.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В конечном итоге получилось хорошо. И, конечно, очень хорошо также то, что этот оставленный псевдоаневризматический мешок в дальнейшем не сопровождался какой-то компрессией на правый желудочек. Но там, наверное, какие-то анатомические смещения произошли, и компрессия ушла. Это тоже очень здорово. Как мы поняли, на одном из финальных этапов фракция выброса была уже 52%, что вполне себе достойно. Это касается фракции выброса левого желудочка? А в отношении правого желудочка она не описана. И у Марины Абдулатиповны тоже нет данных. Я хочу еще раз поблагодарить отдел, Наталью Александровну за очень четкую демонстрацию, а самое главное – за красивый и хорошо, правильно пролеченный случай.
Комментарий к.м.н. Барышевой Натальи Александровны. Сергей Анатольевич, небольшой комментарий по поводу липидов. Я представляла анализ крови: при поступлении к нам уровень холестерина был 1,9 ммоль/л, а ЛПНП – 0,7 ммоль/л. Исходно, когда он поступил в первый стационар в Воскресенск, уровень общего холестерина был 4,8 ммоль/л. То есть у него были достигнуты целевые показатели.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тогда я беру свои слова обратно. Благодарю всех за участие!
