Сегодня – 29 сентября 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему «Пациент с мультифокальным атеросклерозом и клинически значимым поражением всех сосудистых бассейнов», мероприятие прошло в формате онлайн.
Диагноз: распространенный атеросклероз с поражением аорты, аортального клапана, коронарных, сонных артерий и артерий нижних конечностей. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени (достигнуты целевые значения), риск ССО 4
ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ЧКВ со стентированием ПКА (стент Promus Premier 3.00х24 мм) от 23.08.2021г. Нарушения проводимости сердца: полная блокада ПНПГ, блокада ПВЛНПГ, АВ-блокада 1 степени, СА-блокада 1 степени. Имплантация двухкамерного ЭКС BS Essentio DR 791166 от 16.08.2021г. Cтеноз устья аорты тяжелой степени, недостаточность аортального клапана 1-2 ст. Операция TAVR биопротезом Portico 29 мм от 03.09.2021г.
Хроническая сердечная недостаточность 2 ст., II-III ФК по NYHA. ИБМ: Ишемический инсульт в левой гемисфере в 2007г. Стентирование левой ВСА (Carotid Wallstent 9х40мм) от 26.08.2021г. Малая аневризма инфраренального отдела брюшной аорты. Перемежающаяся хромота II б ст. Сахарный диабет 2 типа. Хроническая болезнь почек 2 ст. (СКФ по Кокрофт- Голт 60мл/мин). Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит курильщика. Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии.
Докладчик: Землянская Оксана Александровна, к.м.н., н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза
Вопросы для обсуждения:
- Как быть с ПХ и стенозами в артериях нижних конечностей? Вмешиваться в ближайшее время или ждать?
- Как быть с аневризмой брюшного отдела аорты?
- Выбор между симультанными операциями и этапными вмешательствами в коронарном и каротидным бассейне
- Как «притормозить» атеротромботический процесс помимо присоединения к аспирину сосудистой дозы ривароксабана? Нужно ли усилить терапию? Колхицин?
- Можно ли ждать эффекта от ингибиторов PCSK9 при достижении целевых значений ХСЛПНП?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., профессор Бойцов С.А., д.м.н., профессор Погосова Н.В., член-корр. РАН, д.м.н., профессор Ширяев А.А., член-корр. РАН, д.м.н., профессор Кухарчук В.В., д.м.н., профессор Панченко Е.П., д.м.н., профессор Ежов М.В., д.м.н., профессор Мазуров А.В., к.м.н. Власова Э.Е., к.м.н. Землянская О.А.
Вопрос генерального директора ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое, Оксана Александровна. Спасибо всем коллегам, которые принимали участие в предоставлении и в комментариях по демонстрации методов исследования. Какие вопросы есть к Оксане Александровне? Пока коллеги собираются с мыслями, задам вопрос. Скажите, пожалуйста, как изменились жалобы пациента к моменту выписки? Напомню, у него была одышка, предобморочные состояния, головокружения, мышечные боли.
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. К моменту выписки у пациента регрессировала недостаточность кровообращения и удалось справиться с хронотропной недостаточностью. Осталась лишь клиника перемежающейся хромоты – это то, что ограничивало его при физических нагрузках. Пациент уехал от нас довольным. Теперь необходимо решить вопрос, что с ним делать дальше и каким способом.
Вопрос академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Как вы справились с одышкой? У него фракция выброса была нормальная, был стеноз аорты. Вы одышку относили к проявлениям стеноза аортального клапана или к проявлениям сердечной недостаточности?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Мы считаем, что одышка имела смешанный генез. При поступлении у больного был венозный застой 1 степени. После лечения мочегонными препаратами одышка уменьшилась, а после оперативного вмешательства (проведения TAVR) она исчезла.
Вопрос академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Тогда, наверное, в диагнозе надо указать форму сердечной недостаточности, что это сохраненная фракция выброса?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Да, конечно.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, пожалуйста, какие вопросы есть?
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., профессора Валерия Владимировича Кухарчука. Скажите, пожалуйста, первое: какой клапан все-таки поставили больному, биологический? Он требует антикоагулянтной терапии хотя бы определенное время. Как вы согласовывали эту ситуацию с хирургами? Там, наверное, должна использоваться другая доза антикоагулянтов, а не 2,5 мг ривароксабана…
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Больному был имплантирован биопротез в аортальной позиции. И в конкретном случае, с учетом перенесенного ЧКВ, требуется проведение двойной антитромбоцитарной терапии. Дополнительное назначение антикоагулянтов в полной дозе не показано. Ривароксабан в «сосудистой» дозе (2,5 мг х 2 раза в сутки) был рекомендован с несколько другой целью – профилактика ишемических событий.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., профессора Валерия Владимировича Кухарчука. Понятно. Это была открытая операция или трансаортальная?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Это было эндоваскулярное вмешательство - трансфеморальная имплантация клапана.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., профессора Валерия Владимировича Кухарчука. И второй вопрос. Зачем были назначены бета-блокаторы больному с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой? Это формально по всем рекомендациям противопоказано в таких случаях.
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Пациенту назначена небольшая доза бета-блокаторов. У него есть аневризма брюшной аорты и другие показания к их назначению. Абсолютных противопоказаний нет.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., профессора Валерия Владимировича Кухарчука. Я подумал об антагонистах кальция.
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Антагонисты кальция у больного назначены в составе гипотензивной терапии.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., профессора Валерия Владимировича Кухарчука. Вопросов много. Сергей Анатольевич, помните, мы обсуждали совсем недавно на ученом совете сердечную недостаточность. Здесь она что, на первое место вышла в диагностике?
Ответ академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. У больного фракция выброса больше 60%. В связи с этим джардинс 10 мг (эмпаглифлозин) надо тоже как-то обосновать. Какая для этого есть аргументация?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Этот препарат назначен для лечения сахарного диабета и имеет преимущество перед метформином, который больной получал исходно.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Аргумент. Хорошо. Пожалуйста, кто хотел задать вопрос?
Вопрос из аудитории. Скажите, пожалуйста. Учитывая, что пациенту было проведено стентирование, клопидогрел был отменен через три месяца. Не рано ли отменили препарат?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Нет, не рано. Стандартная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии при стабильной ИБС - 6 месяцев. Укорочение срока ее приема при высоком риске геморрагических осложнений допускается существующими рекомендациями.
Вопрос из аудитории. Иными словами, не обязательно давать двойную антиагрегантную терапию в течение года, как рекомендуется. Если добавляем ривароксабан, допускается отмена клопидогрела?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Не совсем так. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии зависит от риска геморрагических осложнений, от вмешательства, которое проведено, и формы ишемической болезни сердца – стабильная ИБС или ОКС.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Какая-то реакция будет по этому поводу, коллеги? Хорошо. Продолжаем. Кто еще? Марат Владиславович, мне кажется, вы хотели задать вопрос.
Вопрос д.м.н., профессора Ежова Марата Владиславовича. Спасибо большое, Сергей Анатольевич. Можно уточнить динамику липидов – что нам известно? Исходный уровень холестерина ЛПНП и историю гиполипидемической терапии. Когда и кем она была инициирована, были ли изменения на известном интервале времени и какая именно она на сегодняшний день? Терапия менялась по сравнению с предыдущей госпитализацией и была ли повторная оценка ее эффектов?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Поскольку пациент находился в кардиоцентре почти месяц, у нас были исходные данные и повторные анализы в динамике. При поступлении уровень холестерина ЛПНП был около 2,5 ммоль/л, при выписке – 1,45 ммоль/л. Терапия аторвастатином в дозе 20 мг была пациенту назначена в Саратовском кардиоцентре впервые в мае 2021 года. В отделении мы увеличили дозу до 80 мг. Что касается уровня ЛП(а), он исходно был в пределах нормальных значений.
Вопрос д.м.н., профессора Ежова Марата Владиславовича. Я хотел бы уточнить. После перенесенного ишемического инсульта, с которого началась вся его история, никто ему статины не назначил?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. После инсульта в 2007 году больной получал только гипотензивную терапию.
Реплика д.м.н., профессора Ежова Марата Владиславовича. И антиагрегантную, наверное?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Да, и еще аспирин.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. К сожалению, это нередкая история. Некоторые не назначают, хотя имеют и звание, и должность. Это, к сожалению, слабое место.
Реплика д.м.н., профессора Ежова Марата Владиславовича. Но странно, неужели он с 2007 по 2021 год к кардиологам не попадал в Саратовской области? Неужели это всё проявилось только сейчас, и для этого нужно было попасть в кардиоцентр?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Нет, он проживал в рабочем поселке, кардиолога там нет. Полноценно обследовать его смогли только в мае 2021 года в Саратовском кардиоцентре, тогда и назначили адекватную терапию. До этого он, как рекомендовали, принимал гипотензивную терапию, поддерживал нормальные цифры давления, но остальная терапия – гиполипидемическая и терапия по сахарному диабету, к сожалению, не была инициирована.
Реплика д.м.н., профессора Ежова Марата Владиславовича. Спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. У меня еще вопрос. Скажите, пожалуйста, спиронолактон 50 мг с какой целью назначен? Других диуретиков, если не считать эмпаглифлозин как препарат, имеющий диуретический эффект, в составе терапии нет. Как гипотензивный препарат?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Да, в основном с гипотензивной целью.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Здесь, конечно, можно еще подискутировать, потому что если расценивать препарат как гипотензивный, он идет вслед за диуретиком, насколько я помню. А если идет речь о лечении сердечной недостаточности, то он сейчас входит в блок первых четырех препаратов. Поэтому надо ясно себе представлять, тем более что у пациента хроническая болезнь почек, хотя и низкий креатинин. Коллеги, пожалуйста, еще вопросы. Сложная клиническая ситуация. Почти все сосудистые бассейны поражены, и приходится маневрировать и с точки зрения выбора тактики лечения (имеется в виду, интервенционной или хирургической), и с точки зрения назначения препаратов.
Вопрос д.м.н., профессора Мазурова Алексея Владимировича. Сергей Анатольевич, можно вопрос?
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Конечно, Алексей Владимирович, прошу.
Вопрос д.м.н., профессора Мазурова Алексея Владимировича. Вопрос из экспериментального института. Я не очень понял, почему все-таки отменяется клопидогрел и заменяется на ривароксабан, поскольку кроме ЧКВ и угрозы тромботических осложнений в коронарных сосудах, есть еще не очень хорошая ситуация с сонными артериями и ишемические события в мозге в анамнезе. Там тоже риск тромботических осложнений, тем не менее, антитромбоцитарная терапия ослабляется.
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Антитромбоцитарная терапия ослабляется, но при этом мы к ней добавляем ривароксабан, который действует на второй путь тромбообразования – активацию каскада свертывания. И тогда мы имеем выигрыш по влиянию на процесс тромбообразования в целом.
Вопрос д.м.н., профессора Мазурова Алексея Владимировича. Вы приводили данные, как я понял, обоснование такой тактики в исследованиях, которые проводились с периферическим атеросклерозом, в первую очередь, нижних конечностей. Но здесь еще есть опасность тромбоза сосудов головного мозга, тем более было выполнено не самое удачное стентирование сонных артерий. Может быть, все-таки следовало оставить клопидогрел – это все-таки артериальный тромбоз?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Если вернуться к исследованию «COMPASS», то там были подобные пациенты. И было показано, что добавление к аспирину антикоагулянта будет предпочтительнее для пациента, чем монотерапия аспирином. И именно эта комбинация вошла во все имеющиеся на данное время рекомендации - по лечению периферического атеросклероза, сахарного диабета, а также рекомендации по лечению хронической ИБС у больных с высоким риском осложнений.
Вопрос д.м.н., профессора Мазурова Алексея Владимировича. Но вы показали, что там сравнивался аспирин в монотерапии и аспирин плюс ривароксабан. Но не сравнивался аспирин плюс клопидогрел и аспирин плюс ривароксабан. А если стент в сонной артерии останется неприлегающим? Там тоже будет острая ситуация. Вы будете как-то это учитывать?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Конечно, будем учитывать. Но даже если сложится острая ситуация, добавление антикоагулянта лучше, чем антиагреганта.
Реплика д.м.н., профессора Мазурова Алексея Владимировича. Спасибо.
Реплика к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. У меня есть вопрос, можно мне его задать?
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Да, Элина Евгеньевна, пожалуйста.
Вопрос к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. Два вопроса. Я бы один даже включила в вопросы для дискуссии. Учитывая такую мультифокальность, и особенно периферический атеросклероз, мы могли бы специально обговорить целевые значения холестерина низкой плотности? Какие целевые значения должны быть в данной ситуации? Могут ли быть к ним дополнительные требования? Если мы в своей практике видим такого пациента, мы считаем, что нужно назначать ему такие дозы статина, чтобы целевые значения холестерина ЛПНП приближались к 1,2-1,3 ммоль/л. Это пример из практики. И второе. Очень агрессивная терапия статинами при не совсем идеальной пластике сонных артерий. У нас были варианты, когда возникали рецидивы. И мы задавались вопросом, как лечить таких пациентов, советовались с коллегами из института им. А.В. Вишневского. И общая практика такая, что назначают очень большие дозы статинов, рассчитанные на плеотропный, противовоспалительный эффект. Это первый вопрос. А второе – не вопрос, а небольшой протест в формулировке диагноза. Мне кажется неверной формулировка «распространенный атеросклероз с переходом на аортальный клапан». Аортальный клапан не следует сюда причислять, это разные болезни. Это патологическая кальцификация, она к атеросклерозу не имеет никакого отношения. Это будет уже второй диагноз. Если вы не возражаете, можно было бы принять такое замечание. Потому что атеросклероз атеросклерозом, а стеноз устья аорты – это не атеросклероз, это другая болезнь. Спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Элина Евгеньевна. Можно я сразу вам вопрос задам? Не отключайтесь. В отношении ривароксабана и альтернативы двойной антитромбоцитарной терапии. У пациента многососудистое стентирование и клапан искусственный (биологический протез). Что, с вашей точки зрения, более предпочтительно в плане и доказательной базы, и с точки зрения складывающейся клинической практики?
Ответ к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. На мой взгляд, тут два конкурирующих состояния. На первый план выходит, с одной стороны, всё, что обусловлено аортальным стенозом: и недостаточность кровообращения, и всевозможные осложнения. И, с другой стороны, мультифокальный атеросклероз. С точки зрения клапана, это эндоваскулярная операция, поэтому здесь не требуется антикоагулянт, и больной может вестись после операции либо на двойной антитромбоцитарной терапии, либо даже на одном аспирине. Такое допускается. И если есть показания к антикоагуляции, то это уже дополнительные показания: нарушения ритма сердца, наличие дополнительных протезов – линейные графты, с какой-то сложной историей. Или такой подход, как ««COMPASS»: не полная доза антикоагулянтов, а сосудистая. У больного, кроме этого, мультифокальный атеросклероз и показания к продленной антитромбоцитарной терапии. Но пациент сложный. У него есть риски и тромботические, и, как было показано после отмены терапии, высокие риски кровотечения. Поэтому здесь два конкурирующих подхода: либо длительный двойной антиагрегантный подход, как я думаю, и потом, когда прекращаются требования года, - переход на подход ««COMPASS». Либо, как решили врачи, трех месяцев достаточно для антиагрегантной терапии, и потом переход на подход ««COMPASS». Но одно ясно, что показаний к полной дозе антикоагулянта здесь нет. С точки зрения клапана может быть использован исключительно антиагрегант – один или два. Мое предложение такое.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Следовательно, вы считаете допустимым тот вариант терапии, который назначили коллеги?
Ответ к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. Сердце мое больше склоняется к годичному использованию двойной антиагрегантной терапии и последующему переходу на подход «COMPASS». Но такое тоже возможно.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Элина Евгеньевна. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы.
Реплика к.м.н. Власовой Элины Евгеньевны. Я по поводу целевых значений хотела бы услышать мнение докторов и Марата Владиславовича, если возможно.
Реплика д.м.н., профессора Ежова Марата Владиславовича. Я в обсуждении хотел бы выступить.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Коллеги, еще вопросы, пожалуйста. Оксана Александровна, вы что-то хотели сказать?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Я хотела сказать насчет значений холестерина ЛПНП. Достичь тех значений, которые сейчас рекомендуются (1,2-1,3 ммоль/л), с использованием только статинов, даже высоких доз, почти невозможно. Но хочу сказать, что в национальных рекомендациях 2019 года по перемежающейся хромоте до сих пор фигурируют более высокие цифры ЛПНП. Хотя мы при выписке больному указали целевое значение холестерина ЛПНП 1,4 ммоль/л.
Вопрос академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Оксана Александровна, может, я пропустил. Какой индекс массы тела, хотя бы примерно, у этого пациента?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Индекс массы тела 25 кг/м².
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это ожидаемо, понятно. А что у него в плане алкоголя?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Не употребляет. Он вел здоровый образ жизни, был активным, у него свое хозяйство.
Вопрос академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Что у него в плане когнитивных функций?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Была некоторая заторможенность при поступлении, и я должна отметить, что после всех вмешательств общее состояние у него улучшилось. И, мне кажется, он стал бодрее, в том числе и в плане когнитивных функций.
Вопрос академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Справились с головокружением при запрокидывании головы?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Да. Больной отметил улучшение уже после установки кардиостимулятора (но здесь, видимо, сыграло роль то, что мы справились с нарушением хронотропной функции). После стентирования сонных артерий, с его точки зрения, был хороший эффект.
Вопрос академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Предобморочные состояния, на ваш взгляд, были больше связаны с проблемами хронотропного резерва или с проблемой стеноза аортального отверстия?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Здесь сложно дифференцировать, что вносило больший вклад. Мне кажется, что обе патологии были задействованы.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, если вопросов больше нет, кто желал бы высказаться? Марат Владиславович, вы уже анонсировали свое выступление в обсуждении.
Комментарий д.м.н., профессора Ежова Марата Владиславовича. Коллеги, большое спасибо. Этот случай, конечно же, интересен распространенным атеросклерозом и наличием в то же время дегенеративного аортального стеноза, который (не согласен с Элиной Евгеньевной) считается атеросклеротическим. Другое дело, что механизмы несколько иные, и сразу возникает вопрос, почему развился этот процесс. У нас работа ведется в этом направлении, мы следим за тем, что происходит в мире. ЛП(а), безусловно, играет роль в развитии, это генетический фактор, но здесь он в норме. Поэтому сыграла роль мультифакториальность. Здесь и гипертония есть, и гиперлипидемия (к слову, мы не знаем исходного уровня холестерина липопротеинов низкой плотности), сахарный диабет, и, как я понял, курение. Поэтому я не совсем согласен с Оксаной Александровной, что он ведет здоровый образ жизни. Он длительно курил и сосуды его поражались. Но что делать с сосудами? Мы видим справа декомпенсацию кровообращения. Индекс меньше 0,6 по нижней конечности, и напрашивается дальнейшее вмешательство на этом бассейне.
А что касается аневризмы инфраренального отдела, по всей видимости, тут скажут хирурги, когда нужно будет выполнить это вмешательство. Наконец, самое главное – это гиполипидемическая терапия. Опять же 1,2-1,3 ммоль/л – это хороший посыл со стороны Элины Евгеньевны, но рекомендации говорят иное. С классом доказательности I это действительно меньше 1,4 ммоль/л. Но с классом доказательности пока еще IIb – это меньше единицы - у таких мультиморбидных пациентов, где есть всё. Поэтому мы должны стремиться к самым низким значениям холестерина ЛПНП.
Надо отдать должное смелости наших коллег, которые назначили возрастному пациенту дозу аторвастатина 80 мг. Но первое правило – аторвастатин, единственный из статинов, не требует коррекции при нарушении функции почек. Второе: насколько долго он сможет принимать аторвастатин в максимальной дозе? Поэтому оптимально напрашивается комбинированная гиполипидемическая терапия, присоединение эзетимиба, по крайней мере.
И вопрос, который поставлен авторами данного случая – целесообразность применения ингибиторов PCSK9. Какова доказательная база на сегодняшний день? Хоть он и не переносил острый коронарный синдром, но его можно рассматривать как пациента из популяции исследования «ODYSSEY OUTCOMES». Там были пациенты с хронической ишемической болезнью сердца. И те из них, кто имели заболевания периферических артерий атеросклеротического происхождения, имели максимальную степень снижения как относительного, так и абсолютного риска развития не только сердечно-сосудистых осложнений, но и смерти от любых причин. Абсолютное снижение составило 13%, относительное - 77%. Это означает, что нужно пролечить шесть таких больных, как описанный, для предотвращения одного смертельного исхода. Следовательно, мы спасем одну человеческую жизнь за 2,8 года, пролечив алирокумабом. Поэтому абсолютно правильный ответ – если будет тройная гиполипидемическая терапия, или, по крайней мере, аторвастатин, но, допустим, в долгосрочной перспективе в дозе 40 мг, потому что постепенно он будет становиться fragile (по-разному можно переводить: хрупким, дряхлым), и, конечно, будут сказываться все атеросклеротические бляшки, которых у него масса. И другой вопрос: сможет ли Саратовская область обеспечивать этого пациента алирокумабом? Это небольшое, с точки зрения бюджета области, вложение средств, но оно продлит ему жизнь совершенно точно.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое, Марат Владиславович.
Комментарий д.м.н., профессора Погосовой Наны Вачиковны. Сергей Анатольевич, можно? Я хотела бы поддержать тот подход, который был представлен – мне кажется, это абсолютно правильный подход. Здесь цитировалось исследование «COMPASS», и как национальный координатор этого исследования, я хочу сказать, чем оно было уникально. Оно впервые показало, что у пациентов с мультифокальным атеросклерозом удается достигнуть уменьшения на 58% частоты ампутаций нижней конечности (у пациентов с поражением именно нижних конечностей). Это колоссальный плюс. Такого не было установлено ни в одном исследовании, где применялась длительно определенный период времени рекомендованная двойная антиагрегантная терапия. Такого не было, поэтому данный подход верен. У пациента очень высокий риск, он курящий, у него уже имеются поражения сосудов нижних конечностей с высоким риском последующих интервенций либо ампутации. Поэтому, мне кажется, это очень правильный подход. И хочу также отметить, что в исследовании «COMPASS» именно у таких мультифокальных пациентов с поражением в нескольких сосудистых бассейнах были обнаружены не только положительные эффекты в отношении периферических сосудов, но и снижение общей смертности на 24% в сравнении с применением лишь аспирина. Тут и сосуды головного мозга, и события со стороны мозговых дел тоже были проанализированы. Риск кровотечения, конечно, есть, и здесь всё это индивидуально нужно взвешивать, но то, что подход правильный, я поддерживаю. Елизавета Павловна, наверное, добавит.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Нана Вачиковна. Андрей Андреевич, вы собирались выступить?
Комментарий член-корр. РАН, д.м.н., профессора Ширяева Андрея Андреевича. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, коллеги. Разрешите отметить прекрасную презентацию возможностей эндоваскулярных методов лечения мультифокального атеросклероза. Нам все чаще приходится прибегать к эндоваскулярному вмешательству, потому что наши больные становятся все тяжелее, коморбидность возрастает. Хотя международные и отечественные рекомендации с классом доказательности I предполагают в первую очередь решать вопрос открытого хирургического лечения у больных с окклюзирующим атеросклерозом. По настоящее время результаты каротидной эндартерэктомии, множественного коронарного шунтирования, да и бедренно-подколенного шунтирования лучше, чем результаты эндоваскулярных вмешательств (имеется в виду отдаленный результат). У больных с мультифокальным атеросклерозом редко встречается единичное, как в этом случае, однососудистое значимое поражение коронарных артерий. Обычно мы встречаемся с этими пациентами уже после инфаркта, с множественными окклюзиями. Поэтому принимать решение о применении эндоваскулярных технологий гораздо сложнее у наших пациентов, и поэтому часто приходится делать сложные сочетанные операции, которые, естественно, снижают показатели, потому что при сочетанных и комбинированных операциях все показатели, в том числе и летальность, гораздо выше, чем при изолированных вмешательствах. Как быть со стенозами артерий нижних конечностей? Сосудистые хирурги не любят заниматься нижними конечностями, когда нет конкретных окклюзий. Мы стараемся ориентироваться на старые показатели, такие как 100-метровая в среднем темпе перемежающая хромота. Если на фоне оптимальной терапии удается добиться этого, то вмешательства, особенно открытые хирургические, без окклюзии бедренных и подколенных, тибиальных артерий, не рекомендуются. Подвздошная артерия – может быть, если это тяжелая форма синдрома Лериша. Таковы рекомендации по артериям нижних конечностей. Что делать с аневризмой аорты? Обычно мы такие аневризмы называем аневризматическими расширениями, потому что аневризма – образование больше 4 см или больше двух диаметров. И настороженность должна быть именно в отношении аневризм больше 4 см в диаметре (обычно измеряется передне-задний размер). Нужно за ними наблюдать в течение полугода или года по возможности, иногда приходится наблюдать год. Если происходит увеличение на 0,5 см в течение полугода или на 1 см в течение года, то нужно принимать меры и лечить либо эндоваскулярно, либо открытым методом. Выбор между одномоментным и этапным вмешательством в коронарном и каротидном бассейне – это очень серьезный вопрос, по которому в настоящее время нет консенсуса, потому что почти нет законченных рандомизированных исследований. По общей практике мы считаем одномоментные вмешательства оправданными, когда есть симптомный стеноз каротидной артерии. Если вы помните, симптомный стеноз – это наличие событий в течение полугода. И критические стенозы более 80% с нестабильными бляшками. В этих случаях можно думать об одномоментной сочетанной операции. В остальных случаях стараемся использовать этапные вмешательства. Самый важный и интересный вопрос – он уже обсуждался – что нам делать с антитромботической терапией, что делать с вторичной профилактикой? Мы занимаемся этим. Мы знаем, что последние работы показали, что проходимость аутовенозных шунтов лучше на двойной дезагрегантной терапии. Но мы давно пользуемся и антикоагулянтами: после значительных травмирующих вмешательств, таких как эндартерэктомия, используем и гепарин, и варфарин. Опыта по применению ривароксабана пока не хватает, и комментариев четких нет, и консенсуса тоже нет по этому поводу, но мы надеемся участвовать в этих исследованиях, и надеемся, что когда-то это прояснится. Таков мой хирургический комментарий.
Реплика академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое, Андрей Андреевич, за очень обстоятельный, четкий, ясный, понятный комментарий. Коллеги, кто еще желает выступить? Мы, конечно, ждем выступления Елизаветы Павловны. Вы готовы выступить?
Комментарий д.м.н., профессора Панченко Елизаветы Павловны. Да, конечно, Сергей Анатольевич. Почему мы выставили этот случай на всеобщую демонстрацию? Потому что этот случай показывает успехи различных инвазивных технологий последних лет, и, конечно, раньше мы могли об этом лишь мечтать, чтобы за один месяц больному сделать 4 вмешательства. Это, безусловно, несомненный успех всех ангиографистов и хирургов, это невозможно отрицать.
Второе, о чем бы мне хотелось сказать – привлечь общее внимание к проблеме мультифокального атеросклероза. Подобных больных очень много, и очень многие симптомы этих больных остаются незамеченными. У большинства врачей, которые работают не в Москве, не в Институте кардиологии, нет такой настороженности, и пациенты часто считают эти появляющиеся симптомы признаками старения. На это обратил внимание Марат Владиславович. Если вы вспомните картину – огромная киста 3 см, и прошло 14 лет с тех пор, как пациент впервые был обследован. Он был обследован уже в тот момент, когда все симптомы достигли критической ситуации, появились жалобы, что он уже не мог больше их терпеть.
Хотелось бы еще подчеркнуть то, что, конечно, все проведенные инвазивные процедуры устранили всё, что на данный момент может вызывать прогноз, определяющий негативные события: инфаркт, инсульт, внезапную смерть, критический аортальный стеноз. Но возникает вопрос, что делать потом, потому что исходы больных, перенесших реваскуляризацию, определяет то, что мы привыкли называть сейчас, в последнее время, бременем атеротромбоза. Как к этому бремени подойти? Безусловно, сейчас мы достигли успехов: у него и нормальное АД, липиды почти достигли нормы, но мы с Маратом Владиславовичем недаром выставили этот вопрос на обсуждение, потому что этому пациенту просится большее снижение уровня ХСЛПНП, но опять-таки возраст – ему 75 лет. Глюкоза крови нормальная, гликированный гемоглобин хороший. Ему назначили современный противодиабетический препарат. Был вопрос Сергея Анатольевича, почему назначили джардинс. Именно потому, что у пациента сахарный диабет, и этот препарат может повлиять на прогноз. Пока у нас при мультифокальном атеросклерозе для этих пациентов нет эффективных противовоспалительных средств, но все-таки современное представление о патогенезе мультифокального атеросклероза указывает на важную роль этого направления в данном плане. Конечно, пока мы не можем назначить ему антитела к интерлейкину, но, тем не менее, об этом стоит думать.
И, конечно, у нас остается важный момент воздействия на тромбообразование. Мы вместе с нашим отделом хирургии проанализировали их базу данных. Есть трехлетние данные наблюдений почти за 200 пациентами с мультифокальным атеросклерозом, которым была проведена полноценная реваскуляризация. Части этих больных к аспирину был добавлен антагонист витамина К - варфарин. Это делалось тем больным, кому проводилась эндартерэктомия. И оказалось, что в отношении тромбозов построенные кривые Каплана-Мейера начали расходиться сразу после отмены этого антагониста витамина К. Конечно, это сложный препарат и для лечения, и сопровождается большим количеством кровотечений, но, с моей точки зрения, есть все основания усилить этому пациенту антитромботическую терапию. Почему мы ему дали два антиагреганта? Потому что у него было два стентирования – коронарной артерии и сонной артерии. Да, минимальный срок – три месяца. Почему мы потом решили, что мы этому больному дадим один антиагрегант и один антикоагулянт? Потому что Оксана Александровна об этом говорила, и я благодарю Нану Вачиковну за такую поддержку в отношении исследования «COMPASS», потому что действительно сейчас современные рекомендации предполагают выбор. У нас есть четыре опции, которые мы можем выбрать у таких больных: мы можем дать комбинацию аспирина с ривароксабаном, можем дать двойную антитромбоцитарную терапию: это может быть и клопидогрел, и сниженная доза тикагрелора, и даже прасугрел. Такие опции существуют. Был вопрос из Института экспериментальной кардиологии, почему был выбран ривароксабан, почему мы не остановились на двойной антитромбоцитарной терапии. Потому что, несмотря на то, что есть четыре опции – единственное, где снижаются не только сердечно-сосудистые эпизоды и ишемические события, но и снижается общая смертность, о чем сказала Нана Вачиковна - это комбинация аспирина с ривароксабаном, именно с маленькой сосудистой дозой ривароксабана. Плюс еще, если говорить о кровотечениях, исследование «COMPASS» довольно интересное. В нем наблюдение длилось три года, и это исследование было заранее прекращено специальным комитетом, потому что преимущество этой комбинации аспирина с ривароксабаном было настолько явным, что считалось аморальным продолжать монотерапию ривароксабаном (там была еще одна ветвь, когда назначался ривароксабан 5 мг и монотерапия аспирином).
Хочу обратить ваше внимание, что этих кровотечений было больше. Оксана Александровна подчеркивала, что кровотечений было больше крупных, но количество фатальных было одинаковым. Внутричерепных было одинаково. И самое главное, что по времени разница этих крупных кровотечений в монотерапии аспирином и комбинированной терапии наблюдалась лишь в течение первого года. Потом, на протяжении второго и третьего года, вся польза сохранялась, и кровотечений было абсолютно одинаковое количество. Мне кажется, что эта комбинация для данного пациента, пожалуй, самая оптимальная. Если взять исследование с тикагрелором, комбинация аспирина и тикагрелора, комбинация аспирина с клопидогрелом, снижались ишемические события, но общая смертность, которая включает и смерть от кровотечений и от причин сердечно-сосудистых заболеваний, не снижалась ни в одном исследовании.
Последнее, что я хотела бы сказать. Больному установлен биопротез аортального клапана. Природа этого заболевания – дегенерация, это понятно, но в данном случае наличие биопротеза никак не противоречит терапии, которую мы назначили. Современные рекомендации подразумевают: если у этих больных нет показаний к антикоагулянту, как совершенно справедливо отметила Элина Евгеньевна Власова, то этим больным можно проводить монотерапию любым антиагрегантом – либо аспирином, либо клопидогрелом. Но в этих же рекомендациях, которые были обновлены совсем недавно, в 2021 году, написано, что если есть основания назначить антикоагулянт (а у нашего больного эти основания есть), то, мне кажется, это вполне адекватное решение. Еще хотела ответить на вопрос Валерия Владимировича в отношении бета-блокаторов. Надо сказать, что наличие перемежающейся хромоты не является абсолютным противопоказанием к назначению бета-блокаторов, тем более они были назначены в маленькой дозе. Такой специалист по периферическому атеросклерозу, как Анатолий Анатольевич Покровский, никогда не был против и всегда в своих лекциях подчеркивал, что назначение в небольшой дозе бета-блокаторов при наличии показаний не является основанием для их отмены. Пожалуй, это все, что я хотела сказать. Спасибо.
Комментарий академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Большое спасибо, Елизавета Павловна. Коллеги, я полагаю, что надо уже завершать. Я благодарю, Елизавета Павловна, вашу команду, которая принимала участие в обсуждении и подготовке данного случая. Я подумал, сколько клинических рекомендаций должно быть применено для постановки диагноза и лечения данного пациента и какие должны быть применены подходы в плане организации оказания медицинской помощи данному пациенту с точки зрения правильной оплаты всех случаев? Это определенный квест, и поскольку ситуация многозвенная и многоуровневая, это тот самый случай, когда потребуется система поддержки и принятия решений, чтобы соединить несколько клинических рекомендаций с учетом всевозможных ограничений, противопоказаний и так далее. Для кого-то это может стать темой научно-исследовательской работы. Подумайте на будущее, коллеги.
Теперь, если посмотреть применительно к данному пациенту всю его историю – 75 лет, всю жизнь курил, агроном, председатель колхоза. Сказать, что это работа спокойная, невозможно. Хоть и на свежем воздухе, но много эмоций приходится человеку генерировать, чтобы справляться со своими обязанностями. И он до 75 лет дожил с тяжелым инсультом и больше к врачам не обращался. Бесконечны резервы человеческого организма, но сейчас наш пациент подошел к критической черте. И если бы не слаженная работа в течение августа – решили почти все основные проблемы за исключением, может быть, сосудов нижних конечностей, то дальнейший прогноз был бы очень неблагоприятным. Если посмотреть на базисные процессы, которые определяют и патоморфологию событий (патоморфологические изменения), и его прогноз – это два: атеросклероз с поражением почти всех бассейнов и гипертоническая болезнь. Мы про нее мало говорили, но обратите внимание, коллеги, сколько препаратов потребовалось для контроля АД: лозартан, амлодипин, моксонидин. Возможно, здесь же были задуманы как антигипертензивные препараты, спиронолактон и бисопролол. По крайней мере, все они обладают гипотензивным эффектом. Пять препаратов, хотя дозы не самые большие: амлодипин всего 5 мг, лозартан 100 мг в сутки. Но, тем не менее, гипертоническая болезнь значима, и это надо иметь в виду, с точки зрения ускорения атерогенеза. Здесь не только одни статины должны работать, но и успешная антигипертензивная терапия.
Сердечная недостаточность. Мы не полностью представляем, какова сейчас степень ее выраженности. Кажется, я не слышал, чтобы говорили про NT-proBNP или BNP, это было бы важно. У пациента очень низкий объемный выброс – 49 мм конечный диастолический размер. Толщина межжелудочковой перегородки 13 мм, и это тоже влияет на клинические проявления и на прогноз. Кроме того, у пациента гемоглобин 12,2. Здесь тоже надо посмотреть: может быть, ему и делали эндоскопию, я не уверен, а, может, там есть и подкравливание какое-то. Хотя он получает омепрозол 20 мг два раза на все время двойной антиагрегантной терапии, но этот момент тоже надо иметь в виду. Когда образовался у него анемический синдром, мы не скажем, но этот фактор нельзя упускать.
Что еще? Я уже говорил с точки зрения организации оказания медицинской помощи и оплаты. Если посмотреть на диагноз – распространенный атеросклероз с поражением аорты и гипертоническая болезнь. И если это будет являться предметом оплаты, то это очень маленький тариф. Все там, конечно, уже скрывается внутри. Поэтому здесь я не знаю, каково будет позиция страховой компании. Скорее всего, она будет адекватная, и всё будет принято правильно, но по мере того как мы будем всё больше уходить в мир цифровизации и информатизации, то здесь мы с вами, коллеги, можем получить и проблему. Потому что мы должны отдельно указать как конкурирующие состояния – ишемическую болезнь сердца, ишемическую болезнь мозга с острым нарушением мозгового кровообращения, сердечную недостаточность, стеноз устья аорты. Это всё конкурирующие состояния, и каждое из них может быть определяющим прогноз. Но сказать, что такая форма подачи диагноза неправильная, я тоже не могу.
По поводу эмпаглифозина у меня уже комментарии были. Я абсолютно согласен, что метформин не так давно уже полностью потерял свои позиции, и вперед пропустил ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа. Наверное, всё. Я думаю, надо поздравить коллег с тем, что удалось очень быстро – в течение нескольких недель августа – решить все основные проблемы. Вмешательство было проведено. Правильно я говорю, Оксана Александровна?
Ответ к.м.н. Землянской Оксаны Александровны. Правильно, Сергей Анатольевич. Около месяца потребовалось.
Комментарий генерального директора ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академика РАН, д.м.н., профессора Бойцова Сергея Анатольевича. Это очень красивое решение, конечно. И Андрей Андреевич здесь признал, что это тот самый случай, где открытая хирургия была бы более сложна в реализации и по времени, и по возможным осложнениям, и, возможно, по эффектам.
Еще раз всех благодарю, в том числе участников дискуссии, за активную работу. Всего вам доброго, коллеги.