Сегодня – 23 июня 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор в рамках которого был представлен клинический случай пациента К. 75 лет.
Диагноз клинический заключительный:
Основное заболевание:с диагнозом: разрыв аневризмы некоронарного синуса Вальсальвы с формированием аорто-правопредсердной фистулы.
Фоновое заболевание: Артериальная гипертония 3ст, 3ст., риск IV. Атеросклероз аорты, коронарных артерий (стеноз передней нисходящей аорты до 50%).
Осложнения: НК 2Б, IIIф.к. по NYHA. Печёночная недостаточность, стадия B по Чайлд-Пью. Нефропатия смешанного генеза. Хроническая болезнь почек С3а стадии
Операция протезирования корня и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом (механический протез) с реимплантацией коронарных артерий и одномоментным ушиванием фистулы некоронарного синуса Вальсальвы, правого предсердия в сочетании с маммаро-коронарным шунтированием передней нисходящей артерии 25.12.2019. Нарушение ритма и проводимости сердца в раннем послеоперационном периоде: АВ-блокада с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Операция имплантации двухкамерного ЭКС 30.12.2019.
Докладчик: ординатор второго года обучения отдела неотложной кардиологии Лютова Анастасия Андреевна
Вопросы для дискуссии:
- Этиология аневризмы синуса Вальсальвы у нашего пациента.
- Что явилось причиной разрыва?
- Подходы к хирургической тактике лечения.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., д.м.н., проф. Староверов И.В., д.м.н., проф. Саидова М.А., д.м.н. Меркулов Е.В., д.м.н. Проваторов С.И., к.м.н. Мершин К.В., к.м.н. Сухинина Т.С., Лютова А.А.
Вопрос генерального директора ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Анастасия Андреевна, скажите, пожалуйста, в начале истории, судя по перечню препаратов, которые были пациенту назначены, была диагностирована сердечная недостаточность. Если можно, более точно, какой диагноз был сформулирован коллегами в Раменской больнице? Есть информация у Вас или нет?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Да. По данным представленной выписки пациента, основным диагнозом была артериальная гипертензия.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вернемся к перечню препаратов. Фуросемид 40 мг 2 раза в неделю и Индапамид ежедневно, Спиронолактон ежедневно. То есть была только гипотензивная терапия, но написано, что диуретическая терапия с положительным эффектом.
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Это терапия, которую пациенту рекомендовали уже после выписки. Он принимал ее дома и пришел на этой терапии к нам. То, чем лечили в Раменской больнице, это были системные глюкокортикостероиды, антибактериальная терапия и Фуросемид внутривенно 80 мг/сутки.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Насколько мне известно, гипертоническую болезнь с помощью Фуросемида внутривенно не лечат, если речь не идет о кризе. То есть уже были проявления сердечной недостаточности?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Анастасия Андреевна, в сентябре 2019 года наверняка уже были явления сердечной недостаточности?
Ответ к.м.н. Сухининой Татьяны Сергеевны. В Раменской больнице пациенту ставили диагноз хронической сердечной недостаточности. Ее причиной считали артериальную гипертонию. О разрыве аневризмы синуса Вальсальвы известно не было. И непонятно назначение Клопидогрела в данной ситуации.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А диагноз «ишемическая болезнь сердца» тоже не был обозначен?
Ответ к.м.н. Сухининой Татьяны Сергеевны. Четко – нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы говорили о дестабилизации артериального давления: повышение или, наоборот, снижение артериального давления?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Повышение.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Повышение. Еще вопрос. Вы показывали электрокардиограмму. Там была АВ-блокада 1 степени, но ритм был из синусового узла. А потом, когда показывали картинку МРТ, говорили о том, что есть нарушения сердечного ритма. Какие и когда они развились?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. У пациента до операции регулярно был синусовый ритм. И нарушения ритма – это были желудочковые экстрасистолы.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть до операции у него ритм был из синусового узла?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Да.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Коллеги, пожалуйста, какие еще вопросы к Анастасии Андреевне?
Д.м.н. Проваторов Сергей Ильич. Можно вопрос?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Сергей Ильич, прошу.
Вопрос д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Анастасия Андреевна, спасибо за интересный доклад, за интересный случай. Я бы хотел уточнить по последствиям хирургии. Вы сказали, что пациенту была выполнена операция Бенталла?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Да.
Вопрос д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Какая была ситуация именно с коронарными артериями? Бенталл классически предполагает реимплантацию устьев коронарных артерий в кондуит. Если я правильно понял доклад об отдаленном периоде, то речь шла об окклюзии шунта к передней нисходящей артерии. То есть у него, получается, и нативная артерия была подшита к кондуиту, и шунт к передней нисходящей артерии, это так?
Ответ к.м.н. Сухининой Татьяны Сергеевны. Да, это так. Я не сказала, видимо, о шунтировании. Кирилл Вячеславович уже подключился к презентации. Может быть, он прокомментирует оперативное лечение?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да. Кирилл Вячеславович, Вы на связи?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Операция заключалась в таком варианте, показанном на слайде. Устья коронарных артерий перешивались в протез. То есть операция в классическом варианте.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А шунт откуда образовался к передней межжелудочковой артерии?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Там был гемодинамически значимый, по нашему предположению, стеноз, поэтому туда был подключен маммарный шунт. В передней нисходящей артерии был стеноз.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но там по коронарографии 50% было стенозирование в проксимальном отделе.
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. По нашему мнению, обычно при таких операциях, вызывающих сомнения, мы решаем их в пользу шунтирования таких артерий.
Вопрос д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Кирилл Вячеславович, если я правильно понимаю, нативная артерия проходима, а дополнительно наложен шунт, который закрылся за гемодинамической ненадобностью?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Я не могу сказать, по какой причине он закрылся.
Вопрос д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Здесь просто вопрос в том, что антеградный кровоток в передней нисходящей артерии есть, и по нативной артерии сейчас вся эта зона передней стенки кровоснабжается у пациента?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Стенокардии нет у пациента? Нормальная сократимость стенок камер левого желудочка или нет, Анастасия Андреевна?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Да. При ультразвуковом исследовании летом 2020 г. зон нарушения локальной сократимости нет, фракция выброса сохранна.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Синдрома стенокардии?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Была реканализация все-таки шунта или нет?
Ответ Лютовой Анастасии Андреевны. Нет, не было.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Не было. А, Вы говорили о тромбозе, понятно. И еще был протез клапана, да?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Здесь все вшивается в кондуит, то есть в клапансодержащий кондуит. Это трубка с уже установленным клапаном. Здесь не совсем так, как показано. То есть клапан уже вшит внутрь трубки, и трубка подшивается просто к корню аорты.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть, нет этой процедуры подшивания трубки к клапану, да?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Да. То, что на B, C (см. Презентацию), этого нет, это уже готовая модель.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. D, Е (см. Презентацию), понятно. Хорошо. Коллеги, вопросы к Кириллу Вячеславовичу? Скажите, пожалуйста, все-таки, Кирилл Вячеславович, была ли альтернатива для эндоваскулярного способа закрытия?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. По виду интраоперационному – я не специалист в эндоваскулярных технологиях, поэтому мне сложно тут оценивать –эта фистула напоминала чулок, уходящий в сторону правого предсердия. И там, на конце этого чулка тканевого, было отверстие. Показалось, что возможно эндоваскулярное закрытие. То есть какое-то устройство могло быть внутрь этого чулка вставлено, чтобы его окклюзировать. Но с уверенностью сказать я этого не могу, потому что там же и окружающие структуры есть, и достаточно тонкие стенки этого образования. Поэтому нет такой уверенности.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А можно было оценить интраоперационно, какой был диаметр дефекта, фистулы?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Интраоперационно порядка 0,5 см2, может быть чуть больше. То есть 5x5 мм в диаметре, квадратик такой.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А длина этого «чулка», как Вы говорите?
Ответ к.м.н. Мершина Кирилла Вячеславовича. Сейчас вспомнить сложно, но не менее 1 см в длину. То есть он уходил в правое предсердие: выбухание это. То есть эта аневризма долго росла в виде удлинения и в какой-то момент прорвалась в предсердие.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Мы это хорошо видели с помощью эхокардиограммы, и немного с помощью МРТ тоже было понятно. Спасибо, Кирилл Вячеславович. Коллеги, больше нет вопросов к Кириллу Вячеславовичу? Пожалуйста, коллеги, вопросы к Анастасии Андреевне, к Татьяне Сергеевне. Этиология аневризмы синуса Вальсальвы у данного пациента. Что явилось причиной разрыва? И подходы к хирургической тактике лечения. Это те вопросы, которые обозначили авторы презентации. Но это не значит, что у вас нет своих вопросов, коллеги, и нет своих комментариев по данному поводу. Если сейчас принимают участие специалисты по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению - я с удовольствием бы выслушал их точку зрения о теоретической возможности закрытия эндоваскулярным путем. И, если Игорь Иванович будет выступать, Вы анализировали ситуацию по опыту нашего Кардиоцентра ранее, может быть накопленному, по такого рода клиническим историям?
Комментарий д.м.н., проф. Староверова Игоря Ивановича. Мы приглашали Евгения Владимировича, у него было сообщение по этому поводу. Сразу могу сказать, что опыта в Кардиоцентре такого нет и, фактически, это первый случай, который нам удалось найти в клинических материалах от Института терапии до наших дней. В России, насколько я знаю, все-таки не делались такие операции. Но у Меркулова есть данные о неком опыте Узбекистана, если он сможет подключиться.
Ответ к.м.н. Сухининой Татьяны Сергеевны. Евгений Владимирович, наверное, на данный момент тоже не закончил работу в рентгеноперационной. Мы пытались связаться с Осиевым А.Г. Он сказал, что, вроде бы, он три случая эндоваскулярного закрытия делал. Это были подростки из Узбекистана, планово присланные к нему для такой операции. Каких-то других данных об опыте эндоваскулярного лечения в России нам найти не удалось.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Коллеги, какие еще есть суждения, комментарии? Юрий Георгиевич, Вы на связи или нет? Да, пожалуйста, Евгений Владимирович. Мы Вас с нетерпением ждем. Ваше суждение, можно было бы попытаться закрыть эндоваскулярно данный дефект?
Ответ д.м.н. Меркулова Евгения Владимировича. Я вчера позвонил коллегам спросить, случается такая патология или нет, и чем закрывают. И, как оказалось, почему-то всего три таких клинических примера есть. И все три – это дети 12-15 лет – двое россиян, один из Узбекистана – у которых прорывался синус Вальсальвы в правое предсердие. И в этих трех случаях были установлены окклюдеры, которые технически устанавливаются несложно. И, интерпретируя на взрослого, я думаю, что и у этого пациента тоже можно было пытаться закрывать эндоваскулярно.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно, спасибо. Игорь Иванович, а в стране много таких случаев было, если литературу Вы анализировали?
Ответ д.м.н., проф. Староверова Игоря Ивановича. Единичные описаны. В основном это Москва и Питер, как обычно. С территории родины ничего нет о данного вида патологии. Да и в мире количество этих статей от 1939 г. до сегодня очень невелико. На самом деле распространенность эту никто не знает. Потому что до тех пор, пока не произойдет катастрофа, судить о наличии аневризмы невозможно. Даже самые современные способы… это надо, чтобы очень повезло. Достаточно, наверное, трансторакальной эхокардиографии, чтобы поставить этот диагноз. Но в тех клиниках, где посчастливилось быть нашему пациенту, ультразвук оставался спокойным и никаких данных не было. Самое серьезное, почему он оказался в неотложной кардиологии, конечно, это острая сердечная недостаточность, которая у него была с момента поступления: и левожелудочковая, и правожелудочковая. И она усугублялась. Поэтому времени у нас было мало. Принятие решения, конечно, как всегда коллегиальное. Но здесь я тоже бы хотел упомянуть о том, что, с одной стороны, у нас вполне достаточный набор очень высокоинформативных признаков, на которые мы всегда ориентируемся в жизни. Даже аортография была сделана, не говоря уже о замечательных МСКТ, разнообразных вариациях эхокардиографии. И, вроде бы, этот ход из разорвавшейся аневризмы в правое предсердие ничего не затрагивал, никаких структур, и не очень был широкий и т.д. Но жизнь все расставляет по своим местам. Чрезвычайно быстро меняется геометрия полостей сердца. Становится неэффективной терапия. Ее надо увеличить количественно, качественно и, в конце концов, несмотря на целый ряд организационных вопросов, нам все-таки удается обговорить с хирургами 25 декабря эту операцию провести. Оказывается, что хирург, который видит операционную рану, гораздо лучше понимает, что происходит. У Виктора Николаевича Шитова была одна фраза, что, возможно, этот ход каким-то образом может быть связан с кольцом трикуспидального клапана и все. Поэтому предположить заранее было невозможно. Мершин Кирилл Вячеславович, открывая сердце, берет его в руки и видит, что ничего сделать он не может. Ведь самое простое – это зашить эту разорвавшуюся аневризму, перевязать эту фистулу и поставить точку. Вместо этого делается замена клапана, замена аорты. Шунтирование не готов обсуждать, оно в план не входило. Вероятно, что эндоваскулярное вмешательство оказалось бы не так эффективно, потому что после этого уже переставлять клапан никто бы не взялся. И, может быть, этому мужчине повезло, потому что полтора года, которые мы знаем его судьбу и некоторые клинические и лабораторные показатели, говорят, что все было сделано хорошо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Коллеги, кто еще хотел бы высказаться?
Комментарий к.м.н. Сухининой Татьяны Сергеевны. Я хотела бы еще привести литературные данные. В работах, в основном, корейских, китайских коллег, которые сравнивают эндоваскулярные и открытые операции, говорится о хорошем прогнозе после эндоваскулярных операций, при соблюдении тех критериев отбора, которые мы представляли на слайде. Но и при клапансохраняющих операциях на открытом сердце и при эндоваскулярных в ряде случаев формируется аортальная регургитация даже на неповрежденном клапане, которая может быть значимой, что потом требует замены клапана. И с этой точки зрения, наверное, у такого тяжелого пациента была, выбрана оптимальная для него операция. Но еще в литературе есть обзор по 53 случаям операций неповрежденных синусов Вальсальвы. Это собран обзор по литературным кейсам. Там проводились самые разные операции. Чаще всего – это закрытие дефекта заплатой, но, в том числе, была применена и операция Бенталла.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Татьяна Сергеевна. Марина Абдулатиповна, что-нибудь скажете?
Комментарий д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Да, я хотела тоже сказать. Дело в том, что в этом конкретном случае, я думаю, что Мершин К.В. правильно сделал. Потому что ничего там зашить было практически невозможно: очень выраженная была аневризма. Я проводила чреспищеводное исследование. Я видела эту совершенно тонкую стенку этой аневризмы, и сделать пластику именно отдельно синуса Вальсальвы было невозможно. Был уже разрыв, она настолько истончилась, что нужно было что-то менять – делать замену корня именно в области синуса Вальсальвы. Поэтому я думаю, что правильно была выбрана тактика. Посчитали, что надо менять, вероятно, клапан. Потому что выполнение другой операции еще более осложнило все течение, весь ход. Если бы аневризма была не такой большой, не такой истонченной стенка, может быть, можно было думать об этом. Но никакого отношения к трикуспидальному клапану, конечно, эта аневризма и разрыв не имели. Виктор Николаевич просто сказал, что это находилось на уровне трикуспидального клапана. Поэтому поток попадал как в предсердие, так и в желудочек. И в большей степени, наверное, даже в правый желудочек, чем в правое предсердие. Поэтому несколько расхождение было по данным ангиографии. Они видели на уровне предсердия, мы видели на уровне желудочка, МРТ видело на уровне желудочка. Но это именно потому, что где-то в районе как раз разделения трикуспидального клапана это было. Поэтому я думаю, что здесь выбрана совершенно правильная тактика, потому что другая была бы гораздо сложнее для пациента.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно, спасибо. Давайте подводить черту. Я, наверное, начну с того, что мне довелось еще в 1985 г. – я был тогда на первом году адъюнктуры Военно-медицинской академии – наблюдать такой случай. Это был пациент, молодой мужчина. Сейчас точно возраст не помню, но чуть за 50 лет, я так полагаю. Я хорошо помню его внешность. Он поступил с очень выраженными отеками, была отечна даже мошонка, была явная объемная перегрузка. Но 1985 г., ультразвука практически не было, был только еще УЗКАР, который работал в М-режиме и, в общем-то, смотреть можно было только крепко прищурившись. Но было понятно, что гигантская объемная перегрузка. По данным рентгенографии тоже была видна дилатация правых отделов сердца и с помощью поликардиографии. Тогда, помните, был такой способ – синопсис трех переменных: электрокардиограмма, фонокардиограмма и апекскардиограмма. Можно было рассчитать давление в легочной артерии. Оно тоже было очень высоким. И по совокупности этих данных один из сотрудников кафедры Оскар Моисеевич Крынский выдвинул предположение, что здесь может быть… Да, и было понятно, что клапанной регургитации никакой нет. Непонятна была причина гигантской водной перегрузки. Он предположил разрыв аневризмы синуса Вальсальвы с прорывом в правое предсердие. Я не могу сказать, что его предали остракизму, но, поскольку доступность литературы в то время тоже была очень ограничена, все-таки подвергли сомнению очень серьезному. Было понятно, что надо идти на оперативное лечение, потому что мужчина молодой. Он уже не поддавался никакой диуретической терапии. Пошли на открытую операцию. Операцию делал Анатолий Пантелеймонович Колесов. Это не Василий Иванович Колесов, который делал первое ММР и коронарное шунтирование. Оказался действительно прорыв аневризмы Вальсальвы. Точно такая же история, я, конечно, не помню, какой был дефект, был ли там этот карман. Но я точно знаю, что была операция с закрытием дефекта фрагментом перикарда. В течение двух суток пациент выделил около 15 л мочи. И, фактически, весь его синдром сердечной недостаточности был нивелирован. Мы его наблюдали около 7 лет, пока не начались 90-е гг. 7 лет был абсолютно в порядке. Не было никаких признаков сердечной недостаточности. Он был очень отзывчивый человек и сам заботился о себе. Мы как могли, проверяли. А тогда уже появились эхокардиографы, все было в порядке. То есть аналогичная ситуация. В плане выбора решения с точки зрения кардиохирургического пособия или эндоваскулярного пособия, наверное, все-таки я тоже соглашусь, что здесь более радикальным, капитальным является тот вариант решения, который выбрал Кирилл Вячеславович – это операция Бенталла. По поводу шунтирования передней межжелудочковой артерии, с нашей точки зрения, конечно – 50%, ангиографический результат оценки – плюс факт закрытия ее потом шунтами, имеется в виду. Наверное, можно было бы этого не делать. Слава Богу, это обошлось все без каких-либо последствий. Поэтому давайте пациента и дальше наблюдать. Случай надо описать. Это надо не только для Кардиоцентра, это надо для кардиологии страны. Если хотите, мировой кардиологии. Я думаю, что журнал «Кардиологический вестник» – это то самое место, где мы должны этот материал представить. Поэтому попрошу, Игорь Иванович, это все организовать, вместе с кардиохирургами этот материал описать. Я хочу поблагодарить за, во-первых, своевременно поставленный диагноз, с участием, конечно, специалистов эхокардиографии, Марины Абдулатиповны, с участием специалистов магнитно-резонансной томографии. И, конечно, поблагодарить кардиохирургов за очень успешно выполненное кардиохирургическое вмешательство в плане закрытия дефекта и предупреждение каких-либо дальнейших неблагоприятных изменений со стороны клапанного аппарата. Я имею в виду клапана аорты. Презентация тоже была очень грамотно сделана. Коллеги, давайте внимательнее относиться к словам, бумагам. Даже если нет никаких сомнений, надо все равно все перепроверять. Еще раз всем большое спасибо за участие! И напоминаю, что теперь следующий у нас клинический разбор – в сентябре. Благодарю вас, коллеги!
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
