Клинический разбор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России 17 февраля 2021 года
Сегодня – 17 февраля 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор. Мероприятие прошло в онлайн формате. Были представлены два клинических случая.
Пациентка Т., 82 года
Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая артериальная гипертония. Риск ССО 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт.ст. ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием огибающей артерии 14.01.2019. Атеросклероз аорты и брахиоцефальных артерий. Нарушения ритма и проводимости сердца: пароксизмальная форма фибрилляции и трепетания предсердий; преходящая атрио-вентрикулярная блокада 1 степени. Хроническая цереброваскулярная болезнь. ХБП 3а ст. Многоузловой зоб 2 ст, эутиреоз.
Гипонатриемия тяжёлой степени от 27.11.2019.
Докладчик: младший научный сотрудник Отдела ангиологии к.м.н. Руда Мария Михайловна
Пациентка С., 75 лет
Диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадии. Изолированная систолическая артериальная гипертония, неконтролируемая. Целевой уровень АД 130-139/60 мм рт.ст. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Нарушение мозгового кровообращения в 2016 г. Правосторонняя гемигипестезия. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимого стеноза. Цереброваскулярная болезнь. Сахарный диабет 2 типа, на инсулине. Диабетическая дистальная полинейропатия. ХБП 3а ст. Эрозивно-язвенный гастрит. Дуоденит. Ожирение 1 степени.
Гипонатриемия тяжёлой степени.
Докладчик: клинический ординатор Отдела ангиологии Каюмова Александра Владимировна
Вопросы для дискуссии:
- Причины гипонатриемии у больных Т. и С. и ее последствия?
- Как часто и в каких случаях необходимо рекомендовать больным АГ контролировать уровень электролитов крови?
- Каков диагностический алгоритм при обнаружении гипонатриемии?
- Какова тактика лечения гипонатриемии?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Голицын С.П., к.м.н. Сивакова О.А., к.м.н. Руда М.М., ординатор Каюмова А.В.
Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Мария Михайловна. Спасибо, еще раз, Александра Владимировна. Коллеги, пожалуйста, можно задавать вопросы докладчикам нашим. У меня вопрос. Всё-таки я хотел, Мария Михайловна, еще раз убедиться, что именно Хлорталидон мог попасть под подозрение, как причинный фактор развития гипонатриемии в первом случае?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Сергей Анатольевич, мы поэтому и поставили это в качестве вопроса.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Факты какие, аргументы?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Исходно пациентка поступила с уровнем натрия 137 ммоль/л - немного ниже нормы. В дальнейшем, после назначения Хлорталидона в составе Эдарби Кло, у нее случилась выраженная гипонатриемия, вызвавшая неврологические симптомы, вынудившая нас перевести ее в блок. После отмены Хлорталидона и непродолжительного периода коррекции этого состояния, уровень натрия фактически вернулся к исходному. Но у нее действительно есть фоновая гипонатриемия: умеренная, даже, скорее, пограничная. И это был наш вопрос: является ли Хлорталидон единственной причиной, или его прием наложился на какие-то внутренние особенности ее организма: будь то патология почек или какой-то гипофизарный синдром. Это открытый вопрос, Сергей Анатольевич.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. По поводу Хлорталидона. В нашей стране Хлорталидон когда-то применялся, потом он пропал. Сейчас возвращается в составе комбинированной терапии в основном. Но есть страны, Северная Америка, например, где очень активно применяют Хлорталидон. Известно ли, насколько велика там частота осложнений такого рода гипонатриемии на фоне применения Хлорталидона в клинической практике и лечения артериальной гипертонии?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Да, Сергей Анатольевич. Насколько я знаю, в настоящее время идёт большое клиническое исследование, рандомизированное, по сравнению Хлорталидона и Гипотиазида, результатов пока еще нет. Я нашла также в журнале JAMA: в 2020 г. вышла статья по исследованию реальной клинической практики. Там огромное количество наблюдений – несколько сотен тысяч. Также сравнивали Гипотиазид и Хлорталидон. В этой статье говорится о том, что существенно выше риск гипонатриемии и гипокалиемии при применении Хлорталидона в сравнении с Гипотиазидом. Но поскольку это не рандомизированное исследование, мы не можем пока достоверно полагаться на него. Пока это только можно рассматривать в качестве наблюдения, наверное.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера, они каким образом могут повлиять на концентрацию натрия в крови? Есть какие-то по этому поводу данные? Или пока не смотрели еще?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Вы знаете, я, честно говоря, прицельно это не смотрела, к сожалению.
Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Сергей Анатольевич, если можно, я добавлю?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, конечно.
Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. В исследованиях, которые проводились у пациентов с сахарным диабетом и у пациентов с сердечной недостаточностью, где изучалась эффективность этих препаратов на клинические точки, я не помню, чтобы были указания, что в группе больных, получавших, скажем, Дапаглифлозин или Эмпаглифлозин, были какие-то дополнительные электролитные нарушения. По крайней мере это никогда не фиксировалось.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно, спасибо. Коллеги, вопросы задавайте, у кого они есть!
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. У меня есть вопрос, Сергей Анатольевич.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Валерий Владимирович, пожалуйста.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. У меня в продолжение Вашего, конечно, вопрос. Спасибо докладчикам за такую развернутую картину. По первой пациентке – ей 80 было с лишним лет. Какая была необходимость сразу давать ей Эдарби Кло? Довольно большая доза Эдарби – 40 мг плюс Хлорталидон еще и уходить от Индапамида? Не проще было начать с Эдарби 20 мг, традиционная доза, посмотреть, как среагирует? Фармакокинетика нарушена, выведение плохое обычно у этих пациентов. Клиренс клубочковой фильтрации был довольно низкий – 47 мл/мин. Убрали Хлорталидон и все пришло в норму. Вторая больная, конечно, гораздо сложнее. Какая была необходимость интенсивно назначать Эдарби Кло пожилому человеку? Давление не удавалось контролировать?
Ответ к.м.н. Руда Марии Михайловны. Валерий Владимирович, спасибо большое! Действительно, у пациентки в течение недели с момента поступления и в течение почти месяца до поступления не удавалось справиться с артериальным давлением. В нашем стационаре у нее были практически ежедневные подъемы давления до 180-190 мм рт. ст. И, с учетом того, что у пациентки был уже опыт приема Лористы в дозе 100 мг в сутки, мы посчитали, что назначение Эдарби изолированно, тем более в той дозе, которую Вы озвучили – 20 мг в сутки – этого, скорее всего, будет недостаточно. Пациентка была, именно с точки зрения артериальной гипертонии, в довольно тяжелом состоянии. Возможно, отчасти это было обусловлено и обострением мочевой инфекции, поэтому мы старались идти сразу по двум путям: и разрешать мочевую инфекцию, и пытаться нормализовать артериальное давление. В качестве препарата выбора нам показалось, что подходит Эдарби Кло, Индапамид перед назначением Хлорталидона мы отменили.
Реплика член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Да, спасибо. Из личного опыта, хотя он и не очень большой, могу сказать, что Эдарби Кло в дозе 40 мг и 12,5 мг многие пожилые больные и женщины плохо переносят. У нас отдел гипертонии этим сейчас специально занимается, пожилым лучше начинать все-таки с 20 мг Азилсартана и потом постепенно добавлять мочегонную терапию.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Валерий Владимирович, а плохая переносимость – это избыточное снижение давления или это появление какой-то симптоматики, которую мы можем отнести к наличию гипонатриемии?
Ответ член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Может быть резкое снижение давления, слабость, ортостатические реакции. Пожилым давление всегда надо очень осторожно корректировать.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, давайте подробнее этот вопрос обсудим. В отношении Эдарби Кло: 40 мг + 12,5 мг. Представители отдела артериальной гипертонии, может какие-то комментарии будут с вашей стороны? У вас наверняка накоплен больший опыт, чем в других наших подразделениях. Кто-нибудь откликнитесь.
К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Сергей Анатольевич, если позволите?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Ольга Анатольевна.
К.м.н. Сивакова Ольга Анатольевна. Добрый день, коллеги! Действительно, мы имеем достаточно приличный опыт работы с этим препаратом и расцениваем его как максимально эффективный в плане снижения артериального давления. И, может быть, в этом случае, действительно, Валерий Владимирович прав: не стоило начинать с такого интенсивного снижения у пожилого человека. Конечно, это рациональная комбинация для пожилого пациента – использование диуретика и сартана, но, можно было попробовать рассмотреть что-то более мягкое. И в этом плане Индапамид в сравнении даже с Хлорталидоном выигрывает в плане безопасности приема и можно было назначить тот же самый Эдарби, но не с Хлорталидоном, а с Индапамидом.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Юрий Александрович, пожалуйста.
Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Да, Сергей Анатольевич. Вопрос, который возник, он абсолютно правомочен. И, конечно, мы тоже обсуждали эту ситуацию. Здесь я хочу обратить внимание на ряд обстоятельств. Дело в том, что это не было ситуацией, когда пожилому человеку сразу назначили фиксированную комбинацию двух препаратов. Больная с длительным анамнезом гипертонии. Она принимала разнообразные лекарственные препараты. И уже на момент госпитализации к нам, она обычно принимала, как правило, два антигипертензивных препарата. Поэтому изменение конфигурации этой комбинации было необходимо, поэтому шел поиск оптимального лечения. И я еще раз хочу подчеркнуть, что это не было de novo, впервые в жизни, назначение сразу двух препаратов пожилому человеку. Мы такой практики не придерживаемся. И в рекомендациях то же самое: это относится, в первую очередь, к тем, кто старше 80 лет, лечение гипертонии начинается с монотерапии. В случае неуспеха вы усиливаете эту терапию. Причем, надо сказать, российские рекомендации допускают и опции, когда вы можете двигаться по дозам, меняя дозовые режимы, и вы можете двигаться в плане увеличения количества препаратов в комбинации. С моей точки зрения, здесь все было оптимально сделано. Больная под наблюдением. И эта тактика на тот момент у нас не вызывала каких-либо серьезных опасений. Тем более, что у нас есть большой опыт применения. Я хочу подчеркнуть, что больной дали Индапамид, но мы просто не увидели эффекта и решили перейти на препарат, который, с нашей точки зрения, обладает более высокой антигипертензивной эффективностью. Я бы так прокомментировал.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Спасибо, Юрий Александрович. Коллеги, пожалуйста, какие еще вопросы у вас? Да, Валерий Владимирович.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Можно еще? Юрий Александрович, какая сейчас у нее терапия и какое давление? Прозвучало у Марии Михайловны, что появились чаще пароксизмы фибрилляции предсердий, больная их плохо переносит. Это настораживает, конечно.
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Валерий Владимирович, пациентка сейчас не получает диуретической терапии. И поэтому нужно отдельно разбираться в связи с учащением приступов. Артериальное давление у нее сейчас контролируется достаточно хорошо. Пациентка сложная, у нее масса других коморбидных ситуаций. И мы сконцентрировали внимание именно на этих вопросах, относящихся к коррекции давления, к результатам такой коррекции. В целом она сейчас более-менее благополучна. И ее анализы говорят о том, что она вышла на нижнюю границу уровня натрия. Притом, что контроль артериального давления есть.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тенденция к гипонатриемии, какие-то механизмы проглядывают?
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Принципиальная разница между этими двумя случаями состоит в том, что в первом случае мы хорошо видели начало гипонатриемии. То есть у нас было наблюдение за больной. После инициации терапии, в составе которой был Хлорталидон, возникла симптоматика, возникла гипонатриемия. Мы ситуацию расцениваем как достаточно острую. И обратите внимание, что отмена препарата и наши мероприятия оказались в высшей степени успешными. Мы ее быстро вывели из этого состояния. Поэтому мы все-таки здесь связываем «гиповолемический» вариант. Это то, что Валерий Владимирович подчеркнул. Был диурез довольно обильный, была гипотония. И мы сразу это увидели, проконтролировали, быстро выявили. У нас были разные рассуждения. Но все-таки мы в итоге вышли на Хлорталидон. Потому что, если вы откроете руководства по гипонатриемии, там, конечно, диуретики. И Мария Михайловна это показала, это - номер один проблема. Здесь я должен сказать, сегодня, к сожалению, нет таких возможностей говорить, что лучше - Гидрохлортиазид или Хлорталидон. Второй случай интереснее. Даже в плане понимания развития. Потому что анализы, которые мы видели раньше, были на нижнем уровне границы нормы. И не было острой симптоматики. Мы имели настороженность, выявили эти вопросы и стали анализировать. И опять диуретики попали, и затем мы вместе с коллегами посмотрели инструкцию к Финлепсину, и увидели, что действительно этот препарат вызывает гипонатриемию.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, это препарат, который применяется часто очень длительно.
Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. В этом то и дело. Второй случай нам не удалось проследить более длительное время. Пока время наблюдения ограничено: больная только недавно от нас выписалась.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Александра Владимировна, уточните, пожалуйста, какая была разница в степени гипонатриемии между первым и вторым случаем? Я имею в виду, как объяснить, что во втором случае, фактически, не было никакой неврологической симптоматики? Или пациентка уже была адаптирована к какому-то субоптимальному значению уровня натрия в крови? Как это объяснить?
Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Да, я думаю, что, скорее всего, пациентка была адаптирована к пониженному уровню натрия, так как она сама признавалась, что придерживалась низкосолевой диеты, дома принимала самостоятельно Гидрохлортиазид в составе терапии с Лозартаном, а также принимала Финлепсин. Поэтому, я думаю, симптоматика не возникла вследствие ее привыкания к этому состоянию.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Коллеги, еще вопросы или комментарии?
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Сергей Анатольевич, разрешите мне прокомментировать эти случаи?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Ирина Евгеньевна, ждем Вашего выступления.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Да, спасибо большое! Очень интересные случаи. Они очень показательны. Дело в том, что производители тиазидных, тиазидоподобных мочегонных препаратов пытаются нас убедить, что это очень хорошие препараты, и они очень безопасны. Но, вы знаете, исходя из нашей практики, мы видели гипонатриемию тяжелую не только на тиазидных диуретиках – Хлорталидоне, Гидрохлортиазиде, но даже на Индапамиде оригинального производителя. И это мифы, что тиазидоподобные диуретики безопасны и не вызывают гипонатриемию, поэтому я хотела бы поблагодарить, во-первых, и Юрия Александровича, и его сотрудников за очень интересный, принципиальный такой доклад, и обратить внимание, что надо быть очень осторожным при назначении мочегонных препаратов. Мы не говорим, к сожалению, о том, что, были статьи о том, что мочегонные препараты вызывают рак почки, и эти исследования известны, это тоже замалчивается. И, конечно, гипонатриемия – это большая проблема. Поэтому мне кажется, что 25 мг Гидрохлортиазида – это большая доза. Надо ограничиваться 12,5 мг – это максимум, а такая более-менее безопасная – это 6,25 мг Гидрохлортиазида. Поэтому я считаю, что надо очень-очень быть осторожным с этим классом препаратов.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но за границей 25 мг – это нередкая доза.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Да-да, но, Вы знаете, тут еще есть и генетические различия, и, может быть, русские люди более чувствительны. Но мы, действительно, Сергей Анатольевич, видели гипонатриемию при назначении Индапамида ретард оригинального происхождения.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, еще вопросы, еще выступления?
Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. У меня есть вопрос, если позволите.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. У меня вопрос в связи с Карбамазепином. Скажите, пожалуйста, препарат принимается колоссальным количеством людей, причем по широкому спектру показаний, и широта спектра показаний определяет большую широту диапазона доз этого препарата. Скажите, что-нибудь известно о степени риска гипонатриемии в зависимости от дозы Карбамазепина, который принимается длительно? И какая была доза у вашей пациентки?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Павлович, важный вопрос.
Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Да, спасибо за вопрос. К сожалению, данных о зависимости дозы и степени гипонатриемии у нас нет. Пациентка до поступления получала 200 мг Финлепсина в сутки, так как при поступлении предъявляла жалобы неврологического характера, была консультирована неврологом. И в связи с жалобами доза Финлепсина была увеличена до 400 мг в сутки.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть это можно расценивать, как один из причинных факторов, который мог усугубить гипонатриемию?
Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. Возможно. Выписывалась пациентка с таким же уровнем натрия, с каким она и поступила. То есть были небольшие колебания, но в итоге он нормализовался на уровне той сниженной нормы, с какой она поступила.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Мы помним, да. На какой дозе Финлепсина она выписалась, 200 мг?
Ответ ординатора Каюмовой Александры Владимировны. 400 мг, так же и выписалась. Тогда ей рекомендовали снижение дозы, уже впоследствии после консультации невролога или замену препарата в принципе.
Реплика д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Но 400 мг – это полноценная доза для такого настоящего эпилептика.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Пожалуйста, коллеги, есть еще желающие? Давайте, наверное, подводить черту. Я думаю, что, пытаясь также охарактеризовать данный клинический разбор, Ирина Евгеньевна сказала, что он показательный. Я бы добавил еще – поучительный. Действительно, клинический разбор, который напоминает нам о важности простых вещей, которые чаще всего мы оставляем без внимания, потому что, это всегда элемент широкой практики – назначение диуретиков и у больных сердечной недостаточностью, и у больных с артериальной гипертонией, которых гораздо больше. И в зоне внимания всегда находится калий, а что касается натрия, как-то слегка ускользает из поля зрения. Это раз. Второе. Мне кажется, что, даже демонстрируя данный случай, мы все равно ситуацию с гипонатриемией немного недооценили. Обратите внимание, как изложен диагноз. И в том и в другом случае гипонатриемия находится на последнем месте. Причем написано во втором случае – «тяжелая степень». Я думаю, что, поскольку гипонатриемия была предметом и диагностики, и особого внимания с точки зрения лечебных мероприятий, она должна быть, безусловно, гораздо выше в структуре диагноза. И как особенное напоминание нашим коллегам, которые будут наблюдать эту пациентку потом, может быть, на амбулаторном этапе, это тем более важно. И правильно нужно найти место в структуре диагноза. Почему-то он получился там после язвенной болезни или еще какого-то эрозивного гастрита. Этого не должно быть. Конечно, сахарный диабет мог быть каким-то элементом, участвующим в формировании данного гипонатриемического синдрома, как фактор, способствующий развитию хронической болезни почек. Но целый ряд других диагностических позиций, мне кажется, должен быть спущен ниже. Это следующий момент. И еще один момент. Юрий Александрович, Вы сказали, что быстро восстановили уровень натрия в крови. С точки зрения купирования симптоматики, наверное, это хорошо. Но если посмотреть на другую сторону проблемы, мы можем увидеть, что очень много осложнений развивается вследствие очень быстрого восстановления как раз-таки натрия в крови, и этот синдром называется «понтинный миелинолиз» или «демиелинизация моста». И вывести из этого состояния пациента уже гораздо сложнее. Эти состояния заканчиваются или летальным исходом, или тяжелой инвалидизацией. Поэтому скорость восстановления концентрации натрия должна быть контролируемой. Никто, к сожалению, вам не опишет, с какой скоростью надо восстанавливать. Я нигде в литературе этого не видел. Я об этом говорю, потому что в своей жизни два раза сталкивался с этой ситуацией. Один раз мы проиграли. Мы просто «упустили» пациентку, и уже потом постфактум поняли, когда она умерла, что имели дело с этим тяжелейшим состоянием. А второй раз, это было в Центре профилактической медицины, уже немного наученные, вели себя совсем по-другому в плане темпа восстановления концентрации натрия. Мне хочется поблагодарить, Юрия Александровича, докладчиков: Марию Михайловну, Александру Владимировну и всех коллег, которые принимали участие в подготовке данных презентаций. Очень и интересно, важно, и поучительно. Всех благодарю за активное участие в обсуждении данного случая.