Сегодня – 21 октября 2020 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор
Тема: «Баланс эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19 (разбор двух историй болезни)».
Повестка:
Пациент М., 57 лет
Заключительный диагноз: Подтвержденная новая коронавирусная инфекция. Двусторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени. Дыхательная недостаточность 2- 3 степени. Забрюшинная гематома левой подвздошной области, сдавливающая левый мочеточник. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Электромеханическая диссоциация, асистолия, реанимационные мероприятия.
Пациентка Б., 44 года
Заключительный диагноз: Подтвержденная новая коронавирусная инфекция. Двусторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени. Дыхательная недостаточность 3 степени. Тромбоз задней большеберцовой вены слева. Детский церебральный паралич, гемиплегическая форма. Парез правой нижней конечности. Левосторонняя амблиопия. Перелом левой нижней конечности в 2018 году.
Докладчик:
Комаров Андрей Леонидович, д.м.н. ведущий научный сотрудник отдела клинических проблем атеротромбоза.
Вопросы для обсуждения:
1. Характеристика коагулопатии при COVID-19 и её связь с прогнозом больных.
2. Почему больным COVID-19 нужно назначить НМГ?
3. Какие дозы НМГ выбрать?
4. Как выбрать дозу НМГ у пациента с ожирением?
5. Что определяет длительность терапии антикоагулянтами у пациента, пережившего COVID-19?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
Заседание ведет Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Бойцов Сергей Анатольевич.
В заседании приняли участие:
- Кухарчук Валерий Владимирович, член-корр. РАН, д.м.н., профессор.
- Погосова Нана Вачиковна, д.м.н., профессор.
- Покровский Сергей Николаевич, д.б.н., профессор.
- Панченко Елизавета Павловна, д.м.н., профессор.
- Мазуров Алексей Владимирович, д.м.н., профессор.
- Певзнер Дмитрий Вольфович, к.м.н.
- Комаров Андрей Леонидович, д.м.н., (докладчик).
Вопросы для обсуждения:
- Характеристика коагулопатии при COVID-19 и её связь с прогнозом больных.
- Почему больным COVID-19 нужно назначить НМГ?
- Какие дозы НМГ выбрать?
- Как выбрать дозу НМГ у пациента с ожирением?
- Что определяет длительность терапии антикоагулянтами у пациента, пережившего COVID-19?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Большое спасибо, Андрей Леонидович. Я думаю, что пока лучше не убирать вопросы, чтобы они были перед глазами у коллег. И, пожалуйста, коллеги, кто хотел бы уточнить информацию и задать вопросы Андрею Леонидовичу, подключайтесь. Андрей Леонидович, пока коллеги собираются с мыслями, у меня такого рода вопрос: мы сейчас рассматривали профилактику тромбоэмболических осложнений, и именно в этом контексте говорили об антикоагулянтной терапии. Но ведь есть ещё одна цель антикоагулянтной терапии у коронавирусных больных – микротромбоз: то, что мы фактически не визуализируем, и то, что мы можем оценить лишь косвенно через динамику и степень выраженности клинических проявлений. Вы не осветили данный момент. Можете ли что-то добавить по этому поводу?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Добавить, безусловно, есть что. И действительно, были и есть надежды на то, что назначение антикоагулянтных препаратов может способствовать уменьшению этого микротромбоза и, таким образом, повышать выживаемость больных за счет лучшей циркуляции в легочном русле и т.д. Было много подходов, но в настоящее время есть несколько небольших наблюдательных исследований, которые говорят о частоте. Одно из исследований (первое рандомизированное) показало на примере небольшого количества больных – 20 человек. Лечебная доза низкомолекулярного гепарина была в палате реанимации. Её длительность – от 4 до 14 дней. Меньше, чем, в принципе, во многих центрах сейчас практикуется. Что мы знаем? Влияния на смертность не обнаружено, но больных было мало, отмечалось достоверное улучшение показателей сатурации. Больше пока мы не знаем ничего по этому поводу. Ещё одно исследование – опыт клиники Mount Sinai, который показал, что больные, находящиеся на ИВЛ, наверное, могут нуждаться в более высоких дозах антикоагулянтных препаратов. Такие пациенты жили лучше. Смертность у них была ниже. Но обращаю внимание на медиану лечения – 3 дня, от 2 до 7 дней. Может быть, вполне разумно рассматривать этот вариант для больных в критическом состоянии, не имеющих высокого риска кровотечений, там выражена тромбоцитопения, с какими-либо еще тяжелыми критериями. Назначать более высокие дозы, надеясь на уменьшение микротромбоза, но, может быть, не на такой долгий срок, как это практикуется в ряде лечебных учреждений. Наверное, не на 2 недели.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Андрей Леонидович, скажите, пожалуйста, с учётом сказанного только что, Вы сами рассматриваете антикоагулянтную терапию у данной категории пациентов, главным образом, как профилактику венозных тромбоэмболий или другого рода, например, артериальной тромбоэмболии, но в наименьшей степени, конечно? Или всё-таки как влияние на степень выраженности микротромбоза?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Я бы сказал так: хочется рассматривать как влияние на степень выраженности микротромбоза. Мы очень на это надеемся. Просто в настоящее время доказательной базы немного. Она касается именно профилактики венозного тромбоза, для этого есть стандартные шкалы, определяющие показания к профилактике - именно венозного тромбоза. Что делать с микротромбозом в лёгочном русле? Никто из экспертов пока не сказал. Никто не может дать точного ответа. Поэтому приходится ориентироваться на ту доказательную базу, которая есть, а эта доказательная база касается профилактики венозного тромбоза. Хотя рандомизированные исследования сейчас ведутся, их много. Вопрос еще и в том, как долго использовать лечебные дозы антикоагулянтов. Исследований достаточно, я специально оставил этот слайд. Изучаются совершенно разные по продолжительности варианты использования лечебных доз антикогаулянтов. Вопросы, о лечебных дозах антикоагулянтов, как вы понимаете, задает всё мировое сообщество. К сожалению, я пока на эти вопросы адекватного ответа, который стал бы непосредственным руководством к действию, нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Ещё вопрос, Андрей Леонидович. Вот сейчас уже на уровне клинических рекомендаций, методических рекомендаций Минздрава и 8 версия тоже. Там в качестве одного из обязательных элементов лечения обозначаются препараты глюкокортикоиды. Каким образом эта терапия должна учитываться при назначении антикоагулянтной терапии?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Глюкокортикоиды – это, наверное, те препараты, которые были связаны с улучшением исходов. Точно так же, как препараты для лечения цитокинового шторма. Если говорить о курсе глюкокортикоидов, там применяется стандартная доза для относительно 12-18-20 мг гидрокортизона, вводимого внутривенно. Но если посмотреть на больную, которую мы только что обсуждали, доза глюкокортикоидов была довольно быстро снижена. И доза, и длительность терапии, может быть, Дмитрий Вольфович меня поправит, она продолжалась на протяжении недели. То есть, в общем-то, какого-то глобального увеличения риска кровотечений в связи с этим я не вижу. Риск гиперкоагуляции формально есть, я согласен с этим. И, возможно, как раз для больных в палатах интенсивного наблюдения можно рассматривать промежуточные дозы – это вполне разумно.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Хорошо. Ещё один вопрос. Представим себе, скажем так, середину или начало мая, поступает пациент с индексом массы тела 37, и КТ у него получается 2, сатурация 95-97, температура – 38. Какую вы ему назначите дозу антикоагулянтов?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. На начало мая как минимум промежуточную – это было совершенно правильно, а в конце июня таким больным назначалась профилактическая доза.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо. Коллеги, пожалуйста, я тут, получается, использую своё положение ведущего клинического разбора. Так кто хотел бы задать вопросы?
Реплика член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука В.В. Можно задать вопрос?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Да, Валерий Владимирович, пожалуйста, конечно. Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука В.В. Андрей Леонидович, спасибо, первый вопрос чисто практический. А источник кровотечения у первого больного? Откуда эта гематома образовалась? Нашли источник кровотечения?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Мы не знаем, источник не был найден. В результате по данным вскрытия не удалось обнаружить порвавшийся сосуд, если так можно выразиться. Спонтанные кровотечения у таких больных наблюдаются довольно часто. Я обращаю Ваше внимание, ведь у этого пациента была и гематурия. Обратите внимание, что гематурия была у обоих пациентов: и в том, и в другом случае. А у пациента, которого перевели из блока, моча уже была цвета «мясных помоев». Тогда гематомы не было. По нашим данным, были больные с потерей крови из желудочно-кишечного тракта, имевшие положительную реакцию на скрытую кровь, где не было найдено какого-то источника, ответственного за это кровотечение. Очень часто у таких пациентов слизистая оболочка может повреждаться аналогично с повреждением эндотелия. Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука В.В. Ещё хотел бы спросить вас. Такие показатели, как ЛДГ повышенный, ферритин – они говорят о чём-то или всё-таки больше свидетельствуют о какой-то развивающейся у них гемолитической анемии?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Это стандартные показатели, которые как раз отражают все возможные активации звеньев цитокинового шторма, их принято сейчас мониторировать у больных с Covid-инфекцией. Каждый из них отражает свое звено.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука В.В. Такой наивный вопрос: АЧТВ не может быть каким-то контролем адекватности антикоагулянтной терапии?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Вопрос, что называется, в точку, потому что традиционные стандартные подходы (по крайней мере, если мы говорим о нефракционированном гепарине) подразумевают контроль АЧТВ.Для больных с Covid-инфекцией существуют характерные изменения коагулограммы, в частности – удлинение АЧТВ (я думаю, что Елизавета Павловна скажет об этом). Вот и получается, что стандартные стандартные коагуляционные тесты – АЧТВ и протромбин – у больных с Covid-инфекцией могут меняться. И АЧТВ, таким образом, плохо подходит для контроля антикоагуляции. Особенно сложно с больными с экстремальной массой тела или с другими проблемами при использовании лечебной дозы препарата. Мы плохо понимаем, как её дозировать. В рекомендациях написано: стоит использовать определение анти-Xa фактор активности. Это самый подходящий контроль, позволяющий оптимизировать и повысить безопасность терапии.
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В. Спасибо, спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Пожалуйста, коллеги, вопросы. В продолжение вопроса Валерия Владимировича: я знаю, что существуют достаточно полярные точки зрения о методе тромбодинамики. Я консультировался с Елизаветой Павловной по этому поводу тоже, но знаю, что некоторые стационары Москвы (достаточно крупные) использовали тест тромбодинамики для оценки эффективности антикоагулянтной терапии у данной категории больных. Что Вы скажете, Андрей Леонидович?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Мне трудно судить, потому что в нашем институте тромбодинамика не используется. Я, как говорится, этот метод руках не держал. Весь вопрос, как мне кажется, в стандартизации. Метод определения Анти-Xa фактор активности, допустим, стандартизован. Мы знаем, какой должен быть показатель применительно к разным состояниям. У больных, находящихся на ЭКМО, показатель должен быть один, а в других случаях – другой. Относительно тромбодинамики я не знаю, как оценивать этот показатель. Какая стандартизация? Мне этот показатель не ясен.
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Сергей Анатольевич, можно я прокомментирую по поводу тромбодинамики. Меня слышно?
Ответ академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Да, конечно, Елизавета Павловна.
Д.м.н., проф. Панченко Е.П. Все отчеты по этому тесту поступают к нам. И мы должны дать какую-то оценку тому, что они предоставляют. Во всяком случае, в настоящее время мы дважды лицензировали отчеты по тромбодинамике. Там есть очень много вопросов, которые на сегодняшний день пока не позволяют рекомендовать этот тест для широкой практики для того, чтобы как-то оценивать и выбирать дозу антикоагулянта при Covid-19, потому что авторы, к сожалению, не предоставили никаких доказательств того, что это может быть как-то полезно для пациентов с таким диагнозом. И сегодня вместе с профессором Добровольским и профессором Явёловым из института профилактической медицины этот отчёт не отправляли, лицензию на него отправили в Министерство здравоохранения, потому что авторы данной тромбодинамики, как и многие другие, пытаются внедрить метод в рекомендации Министерства Здравоохранения по Covid-19.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Если, допустим, вопрос ставить не о подборе дозы стартовой терапии, а об оценке эффективности у конкретного больного, когда мы сопоставляем его показатели с его же показателями, то есть для оценки динамики.
Д.м.н., проф. Панченко Е.П. Сергей Анатольевич, показатель, безусловно, будет меняться на антикоагулянтной терапии, но никто и не сказал, насколько он должен измениться, чтобы считать эту терапию эффективной. Этого нет. Да, безусловно, меняется и этот тест. В общем-то, пока носит какой-то исследовательский характер. Нет каких-то убедительных доказательств того, что данный тест имеет преимущества по сравнению хотя бы с тем же D-димером. Они его сравнивают с протромбиновым времени и АЧТВ. Но эти показатели совершенно не используются для оценки активации системы свертывания крови. Данный тест для определенных целей, а вот сравнения с D-димером, к сожалению, до сих пор не было проведено. И никаких преимуществ нет. Кроме того, такой тест необыкновенно трудоёмкий, на выполнение одного требуется 30 минут, что является существенным недостатком. Во всяком случае, пока у этого теста нет никаких преимуществ.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы к Андрею Леонидовичу.
К.м.н. Певзнер Д.В. Позвольте, Сергей Анатольевич. Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Да, пожалуйста, Дмитрий Вольфович.
Вопрос к.м.н. Певзнера Д.В. Андрей Леонидович, такой вопрос. В условиях Covid-инфекции, когда мы не на 100% представляем себе, что происходит с коагуляцией у пациентов с высоким риском, находящихся в блоке интенсивной терапии на искусственной вентиляции лёгких, имело бы смысл в наших условиях использовать более контролируемые антикоагулянты, как просто нефракционированный гепарин внутривенно под контролем АЧТВ, если мы не всё знаем именно с точки зрения коагуляции? Для нас стало новостью, что будет такое большое количество кровотечений. Что Вы думаете по этому поводу?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Вот в этом, наверное, была вся беда. Например, даже в каждой палате интенсивной терапии, в отделениях наших были свои стандарты. Так, в палате хирургической реанимации традиционно использовали тест активированного времени свертывания (АСТ), который вообще специфичен для высоких доз и, подходит, например, больным с искусственным кровообращением и совсем не подходит пациентам на длительной инфузии гепарина. Если мы говорим об АЧТВ, то, как я уже сказал, он меняется совершенно неопределенным образом и может удлиняться у больных с Covid-инфекцией. Поэтому для пациентов, у которых, наверное, единственный с моей точки зрения способ избежать трагических ситуаций, и больных высокого риска, где мы идём на лечебные дозы, можно всё-таки предусмотреть определение анти-Xa фактор активности в стационаре.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. А по поводу этого фактора что у нас написано в 8-й версии методических рекомендаций?
Д.м.н., проф. Панченко Е.П. Именно так и написано в 8-й и в 9-й, которая вышла 20-го числа. Она была 20-го, значит, получается, позавчера, отправлялась в Минздрав. Сказано, что АЧТВ не подходит для контроля гепаринотерапии. Нужно использовать анти-Xa фактор активности.
Вопрос д.м.н. Комарова А.Л. А об АСТ там, по-моему, ничего не было, если я не ошибаюсь?
Ответ д.м.н., проф. Панченко Е.П. Об АСТ там сказано не было.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо. Коллеги, пожалуйста, больше нет желающих спрашивать. Нана Вачиковна, я вижу, Вы собираетесь, да?
Вопрос д.м.н., проф. Погосовой Н.В. Андрей Леонидович, как Вы думаете, почему сейчас накапливается такое большое количество данных? Фактически это уже большие данные, потому что число таких пациентов резко увеличивается во всём мире. И, может быть, в отличие от нас, у них всё в электронной форме, и не требуется таких героических усилий, чтобы всё цифровать. То есть это можно быстро проанализировать, относительно быстро, конечно. Всё-таки однозначной позиции нет, в том числе у наших зарубежных коллег, по поводу того, какие дозы являются, условно говоря, идеальными. Вы с чем это связываете: с гетерогенностью патологии, с очень разными масками этого заболевания у разных пациентов, с разными возрастами или патологиями? С чем это связано, что единых правил ещё четко не определили?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Очень хочется получить прекрасные результаты, экстраполируя старые данные на данные неизвестного заболевания, я бы так выразился. Если мы посмотрим на частоту венозных тромбозов у больных с Covid-инфекцией, то одним рутинно выполняли поиск венозного тромбоза в условиях стационара, вторым – только при появлении клиники. И данные отличаются очень существенно. В сериях госпитальных, например, частота венозного тромбоза 5%, у других – 80%. Почему так получается – никто не знает. Характеристики больных, очевидно, совершенно разные, никто их не идентифицировал специальным образом. Кроме того, рандомизированных исследований не было. Они сейчас идут. Наверное, с появлением рандомизированных исследований и со «стандартизацией» характеристик больных будут получены какие-то результаты. А что касается наличия или отсутствия единой точки зрения, мне кажется, что она всё-таки есть. И ни одно экспертное сообщество, в том числе международное, не сочло возможным рутинно рекомендовать лечебные, даже промежуточные, дозы. То есть всё-таки единая точка зрения существует. И эксперты говорят об одном и том же: всем профилактические дозы. А увеличивать дозу или нет – большой вопрос.
Д.м.н., проф. Погосова Н.В. Спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Скажите, пожалуйста, вот Вы упомянули о большой вариабельности данных частоты тромбоэмболических осложнений. Есть ли какая-то зависимость частоты тромбоэмболических осложнений на начало пандемии и, скажем так, исследований, которые проводились в конце этой пандемии? Это первый вопрос. И второе: какова частота геморрагических осложнений и есть ли сопоставление частоты тромбоэмболических осложнений с геморрагическим?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Что касается частоты венозного тромбоза – я хотел показать этот слайд (демонстрирует слайд). Действительно, обратите внимание на анализ за период пандемии. Огромной разницы и какой-то выраженной динамики нет в зависимости от времени. Динамика есть, скорее всего, от того, когда и где больной находился. Если просто так больному выполняли какой-то скрининг, вне зависимости от симптомов, тогда частота венозного тромбоза совершенно резонно повышалась. Вот такой бессимптомный тромбоз как-то отражался на исходах больных? Тоже в настоящее время никто не знает.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. А второй вопрос: геморрагические осложнения?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. А что касается геморрагических осложнений, я нашел практически первую работу, от 23 июля 2020 года. Это первый госпитальный отчет о 400 больных, из которых треть была в критическом состоянии. Здесь посмотрели предикторы тромбоза, предикторы кровотечений и определили реальную частоту тромботических осложнений и кровотечений, прежде всего больных в критическом состоянии. Почти 8% всех кровотечений, а крупных примерно 3%. А у больных в критическом состоянии, обратите внимание, около 6%. В общем-то, статистика действительно впечатляющая. Но в этом журнале эксперты фактически первыми обратили внимание на такую высокую частоту кровотечений, почти сопоставимых с развитием тромботических осложнений. Опыт показывает, что в первую очередь на тромбозы смотрят, на кровотечения обращается меньше внимания.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Ещё такой момент. Во-первых, откуда эта статья, какая страна хотя бы?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Я сейчас не могу точно сказать, по-моему, это Северная Америка, если не ошибаюсь. Это, кажется, какой-то регистр Северной Америки. Могу уточнить. Сейчас не помню.
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Нет, это, безусловно, из Соединенных Штатов.
Реплика д.м.н. Комарова А.Л. Соединенные Штаты, по-моему.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Надо это всё-таки как-то учитывать. Если посмотреть предыдущий слайд, данный матаанализ, там, около 28.000 пациентов. Здесь обозначена частота венозных тромбоэмболических осложнений. А вы говорили о тромбозах. Это разные вещи – тромбоз и тромбоэмболические осложнения.
Д.м.н. Комаров А.Л. По сути, под термином венозные тромбоэмболические осложнения подразумевается два момента: симптомные или бессимптомные тромбоэмболии и проксимальный, выше подколенной вены, уровень венозного тромбоза. То есть венозный тромбоз выше подколенной вены считается уже венозным тромбоэмболическим осложнением, потому что он определяет прогноз. И, в общем-то, есть такой термин, такой классически принятый и в российских рекомендациях – венозное тромбоэмболическое осложнение. Необязательно, что это тромбоэмболия. Симптомно или бессимптомно – опять же это большой вопрос. Симптомных, если мы говорим об этом понимании осложнений – 9 %.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Это при наличии скрининга?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. При наличии скрининга 40%, а бессимптомными – 10%.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Понятно. Спасибо. Коллеги, Алексей Владимирович, может, у вас есть вопросы или желание прокомментировать? Пожалуйста, подключите звук.
Д.м.н., проф. Мазуров А.В. Да, меня слышно?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Слышно, хорошо.
Вопрос д.м.н., проф. Мазурова А.В. Андрей Леонидович, большое спасибо за очень интересный доклад. У меня один вопрос по той таблице с факторами риска кровотечений: то есть там повышенный D-димер, сниженные тромбоциты, сниженный фибриноген. Я правильно запомнил? Нет ли варианта, что всё-таки это как в стадии похожего на ДВС, когда уже у нас пошло потребление, а потом кровотечение, да?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Абсолютно так, это, по всей видимости, классическое проявление коагулопатии потребления.
Д.м.н., проф. Мазуров А.В. А, это потребление тромбоцитов.
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Конечно, именно так.
Вопрос д.м.н., проф. Мазурова А.В. Понятно. И второй вопрос у меня такой: а что известно о риске кровотечений? У пациентов с Covid, которые получали до этого и на фоне Covid антикоагулянты и антиагреганты уже по другим показаниям? Например, больные с фибрилляцией, с сердечно-сосудистыми вещами, которые получали антикоагулянты, антиагреганты независимо от заболевания коронавирусной инфекцией?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Я затрудняюсь сейчас сказать. У меня таких данных статистики нет. Может быть, меня Елизавета Павловна поправит. Формально мы знаем только то, что больной, находящийся на многокомпонентной терапии, или пациенты, получающие тот или иной антитромботический препарат, заведомо более тяжёлые с более высоким риском. Соответственно, если больной получает по поводу фибрилляции предсердий пероральные антикоагулянтные препараты, у него состояние утяжеляется. Особенно если есть какие-то лекарственные взаимодействия, разумно просто его перевести на лечебную дозу парентерального антикоагулянта. Были в нашем стационаре такие больные. Мы с этим фактом встречались, когда пациент с фибрилляцией предсердий довольно долго, на протяжении 3 недель, получал высокую лечебную дозу эноксапарина, особенно в случаях ожирения. Вот здесь начинались проблемы, там через недели три у больного действительно развивались выраженные гематомы, особенно в местах инъекций. Не надо забывать такого пациента вовремя перевести на пероральный препарат, когда спадает острота. Это известно теперь точно. Есть еще лекарственные взаимодействия для антиагрегантов, но это то, что называется для каждого конкретного больного.
Вопрос д.м.н., проф. Мазурова А.В. То есть пока в статистике просто нет таких больных?
Ответ д.м.н. Комарова А.Л. Я по крайней мере этими данными…
Д.м.н., проф. Мазуров А.В. Спасибо большое, Андрей Леонидович.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Алексей Владимирович, можно Вам вопрос задать? Когда мы начинали проводить какие-то клинические разборы по коронавирусной инфекции, у нас всегда в фокусе внимания были проблемы микротромбоза. И с Вашей точки зрения сейчас есть какая-то перспектива? Может быть, что-то появляется более-менее понятно? Способы оценки факта наличия, вернее, степени выраженности микротромбозов? Факт наличия, наверное, тут безусловен. Или мы все-таки будем ориентироваться только на выраженность клинических проявлений, полагая, что за этим стоит выраженный микротромбоз?
Д.м.н., проф. Мазуров А.В. Вы понимаете, я больше обращал внимание на то, что мне ближе – на тромбоциты. Скажем так: всё, что должно повышаться при микротромбозах, там повышается. И маркеры активации тромбоцитов эндотелия – всё повышается. Мы это знаем.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Насколько это специфично для микротромбозов? Может быть, это проявление как раз-таки венозных тромбозов?
Д.м.н., проф. Мазуров А.В. Если мы говорим о тромбоцитах, скорее всего, это артериальный тромбоз. Известно то, что падение тромбоцитов, хотя оно нечасто встречается, как один из простых тестов, является предиктором плохих исходов. То есть это говорит о том, что идет потребление тромбоцитов. Более сложные тесты для клиники, конечно, рекомендовать сложно. Я знаю, что у Людмилы Ивановны Бурячковской есть массив данных по электронной микроскопии, но понятно, что в клинику это вряд ли куда-то пойдёт. Это исследовательская работа. Больше, наверное, мне сказать нечего. Ещё раз повторяю: те доклады, которые я смотрел на ISTH (это Международное общество по тромбозу и гемостазу), говорят о том, что всё, что связано с тромбозом, там повышается: и маркеры активации эндотелия, и маркеры активации тромбоцитов, и микрочастицы – всё повышается. То есть очевидно, что микротромбоз есть, наверное, у большинства больных.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Но, если говорить о снижении количества тромбоцитов (это весьма нередко), мы наблюдали именно у тяжелых больных.
Д.м.н., проф. Мазуров А.В. Да, у тяжелых больных это известно. Это, так сказать, очевидный фактор риска.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. А то, что касается специфического маркера микротромбозов? Активация эндотелия, эндотелин?
Ответ д.м.н., проф. Мазурова А.В. Там эндотелин кто-то мерил, я забыл, Р-селектин, по-моему. Потом фактор Виллебранда повышается. Это всё маркеры активации эндотелия. Известные вещи, они докладывались и публиковались.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо, коллеги. Кто еще желал бы задать вопросы или выступить? Пожалуйста.
Д.б.н., проф. Покровский С.Н. Можно?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Да, конечно, Сергей Николаевич.
Д.б.н., проф. Покровский С.Н. У меня есть предложение. К этим вопросам, которые в своем прекрасном выступлении Андрей Леонидович рассмотрел, добавить вопрос о месте экстракорпоральных методов лечения в комплексной терапии таких больных. Мне кажется, что в нашем блоке и второй пациент это иллюстрирует. Но, в общем, показаны достаточно обнадеживающие результаты по применению этих методик. Просто если с холестерином мы привыкли к правилу «чем ниже, тем лучше», то здесь тот, к сожалению, не очень большой международный опыт, который уже есть и как-то накапливается, говорит о том, что «чем раньше, тем лучше», потому что когда это уже как мера отчаяния и таких случаев, собственно, в разных странах было немало, то конечно, уже сильно поздно. А вот как бы смягчать или блокировать цитокиновый шторм – есть технологии, которые позволяют это эффективно делать? И второе, что я бы хотел сказать, это когда ситуация совсем уже близка к терминальной и возникают септические осложнения, собственно, уже без Covidа, а просто в лечении госпитального сепсиса, методы терапевтического афереза, которые позволяют удалять эндотоксин, они себя уже оправдали и хорошо зарекомендовали. В наших рекомендациях Минздрава тоже это всё включено. Поэтому я бы хотел, используя пример второго пациента, который был сегодня показан, обратить внимание на такую опцию в комплексном лечении.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо, Сергей Николаевич. Пожалуйста, коллеги, ещё кому угодно?
Реплика д.м.н., проф. Мазурова А.В. Сергей Анатольевич, это Мазуров Алексей Владимирович.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Да, Алексей Владимирович, вижу.
Реплика д.м.н., проф. Мазурова А.В. Я просто забыл, отвечая на Ваш вопрос. Это как раз делала моя сотрудница, а я забыл. Там довольно неплохие результаты получаются, если выявлять проточной цитометрией циркулирующие эндотелиальные клетки, которые отваливаются в кровоток. Вот этот метод, в принципе, налаживаемый. Его можно пустить при желании и целесообразности на поток. Этот метод относительно несложный, я бы так сказал.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Но если иметь в виду масштабность эпидемии, пандемии, по сути дела, и понимать, что многие пациенты получают лечение в центральных районных больницах, перепрофилированных под ковидные стационары, то, наверное, широкую практику, в том числе и через методические рекомендации Минздрава, мы не сможем применить.
Реплика д.м.н., проф. Мазурова А.В. Да, я согласен, но хотя бы в крупных центрах поточный цитометр есть, и там это делается несложно. Естественно, в городской больнице это нереально. Просто я вспомнил, хотел добавить.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо. Елизавета Павловна?
Вопрос д.м.н., проф. Панченко Е.П. Сергей Анатольевич, а можно мне показать несколько слайдов?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Конечно.
Д.м.н., проф. Панченко Е.П. Я бы хотела сказать буквально несколько слов. Фактически многие вещи уже были обсуждены сегодня, но я постараюсь расставить некоторые акценты и ответить на те вопросы, которые возникали в процессе дискуссии. Во всяком случае, высказать какие-то предположения, которые могли бы быть полезными. Итак, прежде всего, я хотела бы отметить, что всё-таки Covid-инфекция – это не совсем обычная инфекция. Здесь есть признаки и ДВС-синдрома. Классический ДВС может развиться в самом финале, как это уже говорили, об этом упоминал Алексей Владимирович. Но что отличает Covid-инфекцию в таком общем масштабе от ДВС-синдрома? Смотрите, при ДВС-синдроме есть классическое потребление, снижается фибриноген, высокий D-димер и снижаются, употребляются тромбоциты. Они все уходят в тромб. При Covid-инфекции мы видим наоборот. В общей массе сначала это повышение фибриногена и очень значительное нарастание D-димера. Это гораздо выше, чем при ДВС-синдроме. И, в общем-то, тромбоциты нечасто снижаются. На это все обращают внимание. Валерий Владимирович спрашивал, за счет чего появляется обнаруженное у больного повышение ферритина. Дело в том, что при ковидной инфекции есть черты и гемолитической уремии и тромбоцитопенической пурпуры, которые проявляются микроангиопатией. И именно повышение ферритина – это фактический признак микроангиопатии, безусловно. И повышение ЛДГ – признак того, что повреждается не только печень, но и легкие. Самое главное, что на секционных данных, на которых я чуть позже остановлюсь, всё-таки находят тромботические осложнения, тромботические микротромбы, которые богаты и фибрином, и тромбоцитами. Всё это находится в микроциркуляторном русле. Поэтому коагулопатия при Covid-19 не в финале, а в самом начале, – всё-таки это слабые признаки ДВС-синдрома. Есть признаки микроангиопатии, и все обращают внимание на то, что повышается фибриноген и значительно повышен D-димер, что связано, конечно, с тем, что это не обычная ситуация, не обычная коагулопатия, а инфекция, и все говорят о так называемом иммунотромбозе. Теперь я хотела бы ещё раз остановиться на данных нашего отечественного атласа, которые отражают коагулоанатомические изменения при Covid-19. Этот атлас основан на результатах секционных данных больных, погибших от Covid-инфекции. Их более 2000. Смотрите, я хочу обратить внимание, что самый частый признак у погибших - 11,6%. Это так называемый ДВС-синдром. Хочу отметить, что ДВС-синдром у патологоанатомов подразумевает морфологическую картину распространенного геморрагического синдрома с фибриновыми тромбами в сосудах микроциркуляции. Видите, сам по себе тромбоз легочных артерий умерших больных, тех артерий, которые увидели на макропрепарате, – всего 4%, а тромбоза в другой локализации еще меньше. И, в принципе, все микрососуды у погибших больных, будь то венула, или артерии, – они все закрыты фибриновыми тромбами. На что еще все обращают внимание – так это на то, что все альвеолы заполнены кровью. Значит, есть одновременно и активация системы свертывания крови, и патология эндотелия, патология сосудистого русла, которая пропотевает в альвеолы значительное количество крови. И в описании макропрепаратов морфологи обращают внимание, что при разрезе легких кровь жидкая, капает с поверхности легких. Ваш вопрос, Сергей Анатольевич, о том, как нам разделить, против чего работает гепарин: против микротромбозов, против этого самого иммунотромбоза или макротромбоза? Дело в том, что эти две вещи – стадия одного и того же процесса. Макротромбоз, так же, как и у нашей второй пациентки, может быть, этот тромбоз и был. В общем-то, на прогноз пациентки этот тромбоз в дистальной вене голени никак не повлиял. На терапии антикоагулянтами он прекрасно исчезнет. Конечно, у неё были и дополнительные факторы риска, поэтому макротромбоза, венозного тромбоза, венозных тромбоэмболических осложнений нам нужно бояться у тех больных, у кого были дополнительные факторы риска. Об этом говорил Андрей Леонидович. Поэтому именно микротромбоз – это то, как мне кажется, против чего прежде всего направлено действие антикоагулянтов. Хотя, действительно, по данным известных исследований мы опираемся на профилактику венозного тромбоза у этих больных. Во всяком случае, большинство исследователей отмечает, что тромбы находятся не в основных артериях, а на уровне сегментов и субсегментарных легочных артерий. И похоже, что эти тромбы образуются in situ, местно, локально. Они не являются эмболами. И этот иммунотромбоз диффузно распространён. Он может быть и в лёгких, и в желудке, и в кишечнике, и в мозге. Это находилось многими секционными данными. Если говорить еще о дозах препаратов, то я хочу снова подчеркнуть важность определения анти-Xa фактор активности. На что нам ориентироваться у первого больного, который весил 120-130 кг? Ему фактически вводили колоссальную дозу. Он получал огромную дозу антикоагулянта. Конечно, об этом мало что знали, но тем не менее это неправильно. Если бы у нас была возможность определить диапазон анти-Ха фактор активности, это могло бы улучшить ситуацию, и мы могли бы прогнозировать возможные геморрагические осложнения. Я хочу сказать, что сейчас еще появилось огромное количество документов, различных протоколов ведения этих больных в плане антикоагулянтной терапии. Я здесь поставила этот слайд. В Московском протоколе появляются прямые оральные антикоагулянты. Они появляются так, что их нужно давать фактически всем больным: и с легкой стадией ковида, и тем, которые лечатся амбулаторно. Это специально подчеркнуто. Буквально на днях вышла статья в журнале Critical Care. Она написана группой американских ученых о том, что пока нет оснований рекомендовать рутинное использование прямых оральных антикоагулянтов, потому что данные лекарства могут взаимодействовать, и мы мало об этом знаем. Да, сейчас, допустим, нет этого самого «Тенавира», «Ритонавира». Мы его уже не используем, но тем не менее, есть и другие противовирусные препараты, с которыми ПОАК могут провзаимодействовать. Кроме того, амбулаторным больным, которые заболевают ковидом, очень сложно назначить прямые оральные антикоагулянты, потому что и функция почек и печени у этих больных может быть изменена. Мы мало что знаем. И всем рутинно давать было бы неправильно. Поэтому позиция, которая изложена в девятой версии рекомендации Минздрава, заключается в том, что фактически использование прямых оральных антикоагулянтов у амбулаторных больных не изучено и при широком применении может быть потенциально опасно и из-за лекарственного взаимодействия, и из-за развития прогрессирующего нарушения функций печени и почек. По поводу доз Андрей Леонидович говорил довольно много. Действительно, очень хочется чем-то помочь больному, у которого крайне высокий фибриноген и высоченный D-димер. Но ведь, собственно говоря, мы лечим пациента, а не симптомы, не D-димер. Поэтому небольшое количество исследований, исследование из Италии – 324 пациента, где сравнивали профилактические и промежуточные дозы. Вы видите, как мало было назначено этих промежуточных доз. И тоже всё не в пользу промежуточных доз в отношении смертности и крупных кровотечений. Ещё одно исследование, о котором Андрей Леонидович, может быть, уже упоминал, было сделано в Бостоне в нескольких госпиталях. Оно было представлено на Международном Конгрессе по тромбозу и гемостазу в этом году. Вот видите – 2800 больных. Большинству пациентов не были применены терапевтические дозы, а вот 384 они были назначены. И, понимаете, на госпитальную смертность никакого эффекта нет, то есть выживаемость была абсолютно одинаковой у пациентов, которые получили и не получили терапевтическую дозу антикоагулянтов. Пока этот анализ – когортное исследование, специальным образом не спланированное. Что касается еще того, кому продлевать. Продленная терапия – это тоже большой вопрос, который сейчас изучается. И всё-таки на основании чего вообще возникла идея о необходимости продления терапии? Потому что больные с Covid-19 – это больные терапевтические, и у них есть такой важный фактор риска, как инфекция. Эти пациенты включались во все исследования и с продлением терапии с гепарином, и с основными пероральными антикоагулянтами. Вы видите, что в этих исследованиях, в общем-то, в единственном исследовании с «Бетриксабаном», где он сравнивался с «Эноксапарином» в отношении продленной терапии, всё довольно-таки складно. Получилось снижение венозных тромбозов и не получилось увеличение кровотечения. Хочу обратить ваше внимание, что и с «Апиксабаном», и с «Ривароксабаном», притом, что с «Ривароксабаном» тромбозов было меньше, но тем не менее кровотечение было больше. Поэтому большинство исследователей считает, что, используя обязательно перед выпиской анализ каждого больного в отношении риска венозного тромбоэмболического осложнения, анализируя факторы по шкале Improve, действительно рекомендуется, по крайней мере, думать о профилактике венозного тромбоза тем, кто набирает эти четыре балла, у кого за 2 месяца наблюдения риск тромбозов возникнет около 2%. А на самом деле какой процент этих самых венозных тромбозов, не микротромбозов, не тромбозов микроциркуляторного русла, а пресловутых венозных тромбозов? Опять-таки, обращаемся к результатам исследования, которые были представлены на конгрессе по тромбозу и гемостазу. Вот смотрите, 133 больных: кто-то из них был в блоке, кто-то лежал в отделении. Вот их время пребывания в стационаре. И это исследование интересно тем, что всем больным через 48 дней сделали ультразвук вен. Все они во время госпитализации получали профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов. Во время доклада на конгрессе была очень большая интрига: какой же процент венозного тромбоза найдут у этих больных. Он оказался менее 1%. После выписки частота за это время составила менее 1%. То есть рекомендации, которые сейчас существуют: все соглашаются, что продленная профилактика может уменьшить риск тромбоза, но, безусловно, ценой увеличения кровотечения, включая крупные. И, конечно, остаётся очень много неясного относительно того, является ли коагулопатия, которую находят при Covid-19, характерной именно для этой патологии или это вообще следствие цитокинового шторма? До сих пор непонятно. В отношении дозы многое неясно. Какую лучше дозу использовать? И, наверное, до тех пор, пока не завершатся проспективные исследования, я думаю, надо останавливаться на профилактической или промежуточной дозе. Нужно ли увеличивать дозу, если D-димер высокий? Это тоже очень интересный вопрос, на который до сих пор нет ответа. Что касается нашего пациента относительно дозы и ожирения – здесь надо ориентироваться из того, что у нас сейчас есть. Это анти-Хa фактор активности. Какие критерии для продления профилактики и каким антикоагулянтом продлевать? И последнюю картинку, которую я хотела показать – вот видите, какое количество исследований сейчас идет. И то, что выделено красным, – это фактически сравниваются различные дозы. И пока мы не получим результаты этих исследований, должны всё-таки использовать профилактические или промежуточные дозы, помня о том, что если мы боремся против микротромбозов, то у наиболее тяжелых больных, которые погибли, эти микротромбозы сопровождаются массивными геморрагическими осложнениями. Собственно говоря, это всё, что я хотела сказать. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Елизавета Павловна, Вы знаете, я, наверное, ещё бы вопрос поставил. Сейчас ведь очень многие больные не только с I степенью поражения легких по КТ, но даже и со второй степенью. Таких больных немало, у которых сатурация тем не менее не очень сильно снижена, около 90. И при неплохом самочувствии они остаются дома. Этим больным тоже назначают антикоагулянтную терапию. И сейчас проблема найти «Клексан».
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Да, это действительно так.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Да, у меня телефон раскалён. Этот «Клексан» нужен не тем больным, которые в стационаре, а тем больным, которые лежат дома. Это же гигантский мир, и он вообще остаётся без достаточного, с моей точки зрения, врачебного контроля, не говоря уже о том, что здесь нет никакого научного анализа и будет ли он вообще? И можно ли эту практику «Клексана», «Эноксапарина» заменить на пероральные антикоагулянты, Елизавета Павловна?
Ответ д.м.н., проф. Панченко Е.П. Сергей Анатольевич, с моей точки зрения, нельзя, потому что мы мало знаем, в какой дозе вы дадите этот прямой оральный антикоагулянт. Вот скажите мне, пожалуйста?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Елизавета Павловна, я не знаю, но и «Клексан» назначать дома – это тоже, знаете…
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Я Вам честно скажу, что, с моей точки зрения, назначить профилактическую дозу «Клексана» 0,4 безопаснее, чем дать прямой оральный антикоагулянт, потому что мы знаем, что этот препарат, по крайней мере, не будет взаимодействовать с другими препаратами, которые могут быть назначены. Сейчас ведь продолжают выписывать «Гидроксихлорохин» амбулаторно, знаю по больным родственникам. Всем назначают «Азитромицин» и что-то ещё, я вот забыла препарат. Поэтому мне кажется, что тем больным, которые не имеют факторов риска, молодым, не стоит назначать. Но если это пожилой человек и у него когда-то был венозный тромбоз, надо всё взвешивать. Нужно подходить индивидуально, безусловно. Если это человек, который очень полный, может быть, и стоит назначить, но только профилактическую дозу, лишь после того, как мы тщательно проанализируем всю клиническую ситуацию, характерную для этого больного. Во всяком случае, я категорически не согласна с Московским протоколом, который рекомендует всем подряд назначать прямые оральные антикоагулянты.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Спасибо, Елизавета Павловна. Тем не менее, такая практика очень широкая.
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Да, это верно, потому что вышло постановление Московского правительства, подписанное Департаментом Здравоохранения. В табличке, в которой были написаны рекомендации Минздрава, просто прибавлены все новые, причём откуда-то взяты профилактические дозы. Допустим, эти дозы взяты из профилактики венозного тромбоза у ортопедических больных, но появляются промежуточные дозы, о которых вообще никто не знает.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Понятно, но, если по косвенным признакам оценивать, какие сейчас преобладают при амбулаторном способе лечения, учитывая, что в аптеке фактически невозможно купить «Азитромицин» любого производства, особенно «Сумамед», невозможно найти «Клексан», но можно купить «Эликвис», всё-таки, наверное, преобладает... Пропавший «Сумамед» говорит о том, что очень много больных. Пропавший «Клексан» свидетельствует о том, что их много, и в основном назначают его. А то, что всё-таки «Эликвис» есть, – наверное, это не самая активная практика в аптеках.
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Я хочу напомнить, что вообще такого показания для «Эликвиса», «Ривароксабана» и «Дабигатрана», как профилактика венозного тромбоза терапевтических больных, у нас в стране не зарегистрировано. Зарегистрированы показания только для «Ривароксабана» в Европе, а в Соединённых Штатах Америки – для «Ривароксабана» и «Бетриксабана». В нашей стране это вообще «офф лейбл».
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Спасибо.
Реплика д.м.н., проф. Погосовой Н.В. Сергей Анатольевич, но это не только Московский протокол, это ещё и в регионах очень широко применяется. В регионы пошло от протокола МГУ. Назначаются антикоагулянты, в том числе пероральные, на длительный период по протоколу МГУ. И это реально происходит, да.
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Вы абсолютно правы. Это пошло из-за популяризации протокола МГУ. Но, Вы знаете, многие публикуют свои протоколы, но они должны быть на чём-то основаны. А быть основанным на том, что мы делаем так и это хорошо, – пока бездоказательно, я бы так сказала.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо.
Реплика д.м.н., проф. Погосовой Н.В. Была бы низкая смертность и не было бы большого числа каких-то кровотечений. Они это широко сейчас представляют.
Вопрос д.м.н., проф. Панченко Е.П. Нана Вачиковна, а Вы анализировали, какое количество тяжёлых больных у них было? Очень много. Я специально это рассматривала. И, может быть, этим больным вообще ничего не нужно было давать.
Ответ д.м.н., проф. Погосовой Н.В. Возможно.
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Мы не знаем, как бы они себя повели и какая была бы у них летальность и прочее, сколько бы они больных выписали, если бы ничего им не давали.
Реплика д.м.н., проф. Погосовой Н.В. Возможно.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Андрей Владимирович, пожалуйста.
Д.м.н. Комаров А.Л. Маленькая ремарка. Во всех этих протоколах, которые предписывают назначение пероральных антикоагулянтов в амбулаторных условиях, никто почему-то не обращает внимание на функцию почек, которая может динамично меняться, особенно у тяжелых пациентов. Может быть, Елизавета Павловна поправит меня, но я не видел этих фраз. Но как можно, не зная функцию почек амбулаторного пациента, не определяя исходные показатели тех же тромбоцитов, назначать препарат, который имеет путь выведения, связанный с почками, я вообще плохо понимаю.
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Я абсолютно с Вами согласна, тем более что мы говорим о микротромбозах, которые могут быть и в почках, и в печени.
Реплика д.м.н. Комаров А.Л. И функция печени меняется…
Реплика д.м.н., проф. Панченко Е.П. Да, и функция почек от этого, безусловно, может страдать. Это просто потенциально опасно.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Коллеги, давайте завершать, наверное. Мы работаем уже полтора часа. Прежде чем поблагодарить докладчиков... Здесь был доклад Андрея Леонидовича, и Елизавета Павловна сделала практически свой доклад. Я об этом скажу чуть позже. Я хочу сказать, что несмотря на такое достаточно активное обсуждение и на большое количество поступившей информации, мне достаточно трудно делать заключение, не потому что я не специалист. А в коагулологии я не могу себя считать специалистом в проблеме коронавирусной инфекции. Просто очень много неясностей, и поэтому мне трудно делать какие-то обобщения. Я хочу сказать на примере удачного сопоставлении двух историй болезни, которые протекали очень тяжело: первая – с трагическим исходом, вторая – с благополучным. Первая – это фактически старт работы нашего стационара в качестве ковидного госпиталя. Вторая история болезни – завершение уже с накопленным опытом. Хотя это происходило в течение буквально полутора месяцев, но было стремительное накопление опыта. И проблема была ведь не просто, скажем, в его отсутствии. Проблема была ещё и в отсутствии препаратов, в первую очередь для купирования цитокинового шторма. Я хочу на этом заострить ваше внимание, что у нашего первого пациента показанием для увеличения дозы антикоагулянта фактически в два раза были безусловные признаки цитокинового шторма, которые мы имели и по клиническому течению, и по лабораторным показателям при отсутствии какой-либо возможности введения ингибиторов, интерлейкина 6 или его рецепторов. И поэтому, по сути дела, как акт фактически не отчаяния, а единственного возможного способа воздействия, было увеличение дозы антикоагулянтов. Поскольку к тому моменту всё, что мы знали о коронавирусной инфекции, – это две важнейшие вещи с точки зрения патогенеза: микротромбозы и цитокиновый шторм как проявление гипервоспалительной реакции с последующим переходом в респираторный или параллельный переход в респираторный дистресс-синдром взрослых. По сути дела, так мы можем объяснить драматическую, трагическую историю первого пациента. Во втором случае, конечно, мы уже были вооружены не только опытом, но и препаратами, и у нас уже была хорошо отработана практика минимизации вероятности перевода на искусственную вентиляцию лёгких с интубацией. Хотя эта пациентка не избежала искусственной вентиляции лёгких, но, тем не менее, при фактически 90%, по-моему, поражении легочной ткани она успешно была снята с искусственной вентиляции лёгких, выписана, за что тоже большое спасибо Дмитрию Вольфовичу и его команде. Мы, наверное, всё-таки сможем сформулировать следующее, в случае стационарного лечения больного. Я сейчас отдельным образом хочу выделить именно эти два аспекта: стационарный и амбулаторный способ лечения. Это профилактические дозы с возможностью их увеличения до промежуточных при наличии соответствующих показаний. Для вероятной оценки степени выраженности микротромбозов всё-таки, наверное, в реальной клинической практике пока мы можем ориентироваться на D-димер. Показатель, скажем так, очень плавающий в течение короткого промежутка времени, но тем не менее другого у нас нет. И, в общем, это действительно может быть применено на всей территории нашей страны. Данный показатель в абсолютном большинстве стационаров может быть определён. Что касается эффективности, то было чётко показано, что это только анти-Xa фактор, но здесь уже сложнее с точки зрения возможности использования его на всей территории нашей страны. А мы должны эту ситуацию рассматривать не в привязке к федеральным или, скажем, столичным или даже областным центрам. При этом хочу еще раз подчеркнуть неоднократно обозначенную вещь, что когда мы говорим об антикоагулянтной терапии, то имеем в виду две цели. Цель – это венозные тромбоэмболические осложнения и микротромбоз, который Елизавета Павловна обозначила как иммунотромбоз. Правда я не очень понял. Вы соединили в одну логическую цепочку, наверное, это правильно, тромбоэмболию венозного происхождения и микротромбозы. Но являются ли процессы образования крупных тромбов в крупных сосудах иммунотромбозом? Это для меня не очень ясно. Но сейчас не надо отвечать. Потом. Иначе мы сейчас опять в дискуссию можем уйти. Вот, собственно говоря, сейчас то, что мы имеем. И, слава богу, у нас есть уже чёткие рекомендации, которые закрепляют эту практику. Что касается амбулаторной практики: что делать, если «Клексана» нет, а профилактика проводиться должна?
Ответ д.м.н., проф. Панченко Е.П. Используйте «Арикстру», используйте другие низкомолекулярные гепарины. Сейчас перечень рекомендаций Минздрава сильно увеличен.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Хорошая мысль, но я не проверял, есть ли в аптеках другие низкомолекулярные гепарины. Надо будет проверить.
Реплика д.м.н. Комарова А.Л. Нефракционированные есть. Это точно. А все остальные – их тоже нет.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Да, нефракционированные есть. Но сколько раз в сутки надо делать их инъекции? Дома, как правило, нередко бывает ситуация, когда люди не могут делать инъекции. Приглашают друзей, знакомых, чтобы хотя бы одну сделать. Поэтому не всё так просто. Пока нет никакой информации о возможных геморрагических осложнениях при лечении этой патологии в амбулаторных условиях. Я таких данных пока не знаю, даже на уровне слухов. Но надо будет каким-то образом эту информацию попытаться систематизировать, потому что у нас есть центры. Вот Национальный центр профилактической медицины: они с самого начала занимались методическим и клиническим сопровождением лечения пациентов на дому, не имея возможности госпитализировать их к себе. И я поговорю с руководством центра, чтобы, может быть, каким-то образом ретроспективно оценить эффективность или безопасность хотя бы по косвенным критериям антикоагулянтной терапии, в том числе с применением пероральных антикоагулянтов. Но я сейчас не могу эту точку зрения считать, официальной, безусловно, несмотря на то, что есть так называемый Московский протокол, и она широко применена, распространена, учитывая позицию наших специалистов. Я считаю крупнейших в стране специалистов по клинической коагулологии. И тем не менее, учитывая данные, которые представлены в методических рекомендациях, – наверное, всё, что я могу по этому поводу сказать. А сейчас слова благодарности, Елизавета Павловна, Вам, Андрей Леонидович, Вам, и, Дмитрий Вольфович, Вам за эту замечательную демонстрацию. Большое спасибо, коллеги. И должен сказать, что нас сегодня видели в регионах нашей страны, шла трансляция. К сожалению, далеко не все наши коллеги визуально присутствовали в этом клиническом разборе. Большая часть была закрыта. И, в общем, создавалось впечатление иногда, что у нас очень маленькая аудитория. Хотя, судя по количеству подключившихся, это было больше 100 человек. Надеюсь, что в будущем мы не будем закрываться чёрный заставкой. Всех благодарю за участие. Всего доброго!