Повестка:
Гипокальциемическая кардиомиопатия и модуляция сердечной сократимости.
Больная А., 40 лет.
Диагноз:
Гипокальциемическая кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность IIб, III ФК (NYHA). Имплантация модулятора сердечной сократимости OPTIMIZER SMART от 23.10.2017г.
Субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. Первичный послеоперационный гипотиреоз. Послеоперационный гипопаратиреоз.
Энцефалопатия сложного генеза (сосудистая, дисметаболическая). Симптоматическая эпилепсия с полиморфными приступами (генерализованными и парциальными комплексными). Синдром Фара. Синдром крампи.
Катаракта обоих глаз.
Докладчики:
- Гупало Елена Михайловна, к.м.н., н.с. отдела клинической электрофизиологии.
- Саидова Марина Абдулатиповна, д.м.н, проф. руководитель отдела ультразвуковых методов диагностики.
Вопросы для обсуждения:
Тактика лечения больных с кардиомиопатией, сердечной недостаточностью и нарушением кальциевого обмена.
Роль модулятора сердечной сократимости, реализующего инотропный эффект через мобилизацию внутриклеточного кальция, в обратном развитии проявлений кардиомиопатии, обусловленной гипокальциемией.
Роль терапии, направленной на нормализацию кальциевого обмена, в обратном развитии проявлений кардиомиопатии и сердечной недостаточности.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., член-корр. РАН., д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., г.н.с. Ежов М.В., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.м.н., проф. Саидова М.А., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Панченко Е.П., д.м.н., проф. Капелько В.И., д.м.н., проф. Голицын С.П., к.м.н., с.н.с. Грамович В.В., к.м.н., н.с. Гупало Е.М., врач-эндокринолог Болотина М.Г.
Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо Елена Михайловна. Включите, пожалуйста, свет. Спасибо. Коллеги, вопросы? Владимир Владимирович, пожалуйста.
Вопрос к.м.н., с.н.с. Грамовича Владимира Владимировича. Прежде всего, Елена Михайловна, большое Вам спасибо за блестящую презентацию. Впрочем, как всегда у профессора Голицына бывает в отделении. Но всё же, у меня есть к Вам несколько вопросов. Прежде всего, какое было артериальное давление у пациентки, когда Вы с ней встретились первый раз и примерно сегодня?
Ответ к.м.н., н.с. отдела клинической электрофизиологии Гупало Елены Михайловны. Исходно – около 90/60 мм рт.ст., что затрудняло увеличение доз препаратов базисной и хронической сердечной недостаточности, доведения их до целевых максимально переносимых. Сейчас это порядка 110/60 мм рт.ст.
Вопрос к.м.н., с.н.с. Грамовича Владимира Владимировича. Собственно говоря, Вы этим ответили на мой второй вопрос: почему субоптимальными были дозы основных препаратов для лечения сердечной недостаточности. Второй вопрос. Те исследования, которые Вы нам сегодня представили, и где на фоне этиотропной терапии, направленной на нормализацию кальциевого обмена, у больных с проявлением сердечной недостаточности, тем не менее, не были достигнуты гемодинамические эффекты, улучшение сократительной способности левого желудочка. Были ли в этих исследованиях достигнуты цели терапии? Ведь неважно, получал человек что-либо или нет. Ведь важно, достигли ли мы целей? Кальций был нормализован…?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Во всех этих случаях была достигнута нормализация кальция, как можно было судить по концентрации кальция в сыворотке крови. Но, к сожалению, один случай заканчивается на представлении через 8 месяцев после проведённой терапии с достигнутыми нормальными уровнями кальция. Дальнейшая судьба пациента неизвестна. В двух случаях, к сожалению, эти пациенты погибли. В одном случае есть данные патоморфологического исследования, в котором при световой микроскопии диагностируется неизменённый миокард. Электронная микроскопическая фотография демонстрирует дилатированный саркоплазматический ретикулум, электронно-плотные гранулы в саркоплазме и вариабельность размеров митохондрий. Это все ультраструктурные изменения, которые возможно увидеть у таких пациентов при вскрытии. Это всё-таки отдельные клинические случаи, поэтому авторы спекулируют на длительности гипокальциемии у этих пациентов и выраженности структурных изменений. К сожалению, это неизвестно на сегодняшний день.
Реплика к.м.н., с.н.с. Грамовича Владимира Владимировича. Да, мне кажется, второй вопрос, который Вы задали аудитории, мы окончательно ответ на него так, наверное, и не узнаем. Если бы Вы сначала их полечили этиотропной терапией хотя бы несколько месяцев, не увидели ответа и поставили модулятор, тогда бы мы все аплодировали и сказали: «да, именно он сыграл роль». Но здесь, наверное, синергизм какой-то всё-таки.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Подождите, Владимир Владимирович. Всё-таки там этиотропная терапия, имеется в виду кальциевая терапия, началась раньше.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Да. Да.
Реплика к.м.н., с.н.с. Грамовича Владимира Владимировича. Но эффективной она стала после того как больная побывала в нашем центре, собственно говоря.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, Рокальтрол когда назначили и увеличили дозу. Но, тем не менее, давайте посмотрим.
Реплика к.м.н., с.н.с. Грамовича Владимира Владимировича. Конечно, аналог.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. На самом деле препараты Кальций-Д3 пациентка получает с 2010 г. Они были назначены по неврологическим причинам в клинике нервных болезней. К 2016 г. эпиприпадки у пациентки постепенно стихли.
Но, к сожалению, с декабря 2016 г. параллельно у пациентки начинает развиваться кардиологическая проблема заболевания. Несмотря на проводимую терапию препаратами кальция, кальций не достигает нормальных значений, он по-прежнему оказываются сниженным. Исходно есть данные о том, что во время неврологического дебюта, уровень кальция составлял 0,68 ммоль/л, то в дальнейшем у пациентки, уже при поступлении к нам, он всё-таки был значительно выше, хотя ещё не достигал нормальных значений.
Вопрос к.м.н., с.н.с. Грамовича Владимира Владимировича. То есть нормально, собственно говоря, полечили его Вы вместе с Мариной Григорьевной, и кальций у пациентки стал нормальный после контакта именно с вашим отделением. И самое последнее. Я прошу прощения у аудитории, что занимаю столько времени. Гипокальциемическую кардиомиопатию всё-таки в какую рубрику нам её по МКБ относить? Этот термин вообще принят?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Я кодировала её как «вторичные кардиомиопатии». Там есть отдельный код – МКБ|42.8. И там даже есть МЭС, Владимир Владимирович.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, спасительная восьмёрка во многих случаях нам помогает (смеётся). Валерий Владимирович, прошу Вас.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф., Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо. Конечно, очень впечатляющий результат показан. Но всё-таки, каков патогенетический механизм этого устройства, которое Вы вводите. Что он там делает? Как влияет на клетки? Это не прозвучало, на мой взгляд, в Вашем докладе.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Конкретный механизм помощи этого устройства работе сердца не известен даже авторам методики.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Таинственный механизм…
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Прибор наносит стимулы высоковольтным током в абсолютно рефрактерную фазу, то есть тогда, когда невозможно инициировать сокращение сердца. Эффект был оценен инвазивно, с помощью оценки инвазивного показателя сократимости сердца dP / dt. И потом уже, когда стали его расшифровывать, а расшифровывать его стали в немецких работах, немцы достаточно широко практикуют эндомиокардиальную биопсию, образцы сердца были исследованы микроскопически. В биоптатах методом ПЦР было выявлено увеличение активности саркоплазматичекой АТФазы, фермента, который приводит к мобилизации кальция из внутриклеточных депо. По сути происходит активация модулятора этого фермента – фосфоламбана, что приводит к выходу большего количества кальция из саркоплазматического ретикулума. То есть, если суммарно представить себе ведение нашей пациентки, мы ей увеличили внеклеточный кальций путём инфузионной терапии и мобилизовали его из внутриклеточных депо. Таким образом, просто увеличили внутриклеточную концентрацию кальция с разных сторон.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф., Кухарчука Валерия Владимировича. Это что, только конкретно для этой патологии лечение годится?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Нет. На сегодняшний день модуляторы сердечной сократимости применяются для лечения сердечной недостаточности любой этиологии. То есть это могут быть и пациенты с перенесённым инфарктом, ишемической болезнью сердца, и это могут быть пациенты с неишемической кардиомиопатией.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф., Кухарчука Валерия Владимировича. Вы знаете, клинический вопрос. Вы показали, что рабдомиолиз был у Вашей пациентки.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Нет, у нашей нет. Это всё, что бывает. У нашей пациентки, к счастью, этого проявления не было. Из остальных болезней, кроме неврологических проявлений, была только двусторонняя катаракта.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф., Кухарчука Валерия Владимировича. А клинических исследований не проводилось, где бы сравнили терапию оптимальную медикаментозную и модуляцию сердечной сократимости?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Валерий Владимирович, на сегодняшний день с 1939 г. описано в литературе 36 случаев гипокальциемической кардиомиопатии. Наш – 37-й.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф., Кухарчука Валерия Владимировича. Ну, всё равно поздравления, да!
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. К сожалению, получить доказательную базу на таком материале практически невозможно. То есть, это только серия наблюдений.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Марат Владиславович, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., г.н.с. Ежова Марата Владиславовича. Скажите, пожалуйста, Вы анализировали самое начало всех её проблем? Насколько неизбежно было во время резекции щитовидной железы удаление паращитовидных желёз? То есть, имеем ли мы дело с ятрогенной уже этой всей цепочкой кардиомиопатии? И второй вопрос. Анализировали ли Вы также упомянутые 36 случаев? Там почему происходило развитие кардиомиопатии гипокалициемической?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. По статистике, я специально поднимала эту работу, резекция щитовидной железы в 10-13% случаях у разных исследователей и разных авторов по-разному сопровождается повреждением паращитовидных желёз в той или иной степени. У пациентки была, видимо, крайне неудачно произведена эта операция, потому что ещё, кроме резекции паращитовидных желёз, у неё было повреждение возвратного гортанного нерва. И охриплость голоса с того момента у неё сохранялась и сохраняется по сей день. На этих слайдах, где я анализирую все случаи гипокальциемической кардиомиопатии, которые удалось поднять в литературе, там как раз приводятся причины и в основном постоперационные. Хотя бывают случаи первичного гипопаратиреоза. Эта ситуация описана у детей. Вот смотрите (показывает на слайде): вот есть ряд постхирургических, есть идиопатические. Эти случаи, которые являются более свежими, их удалось разобрать более подробно. Тут тоже есть и постоперационные, причём длительные: 18 лет у пациентки регистрировалось снижение уровня кальция. Может быть, это и являлось причиной того, что, в конечном счёте, она не ответила на этиотропную терапию. Но есть и ряд случаев идиопатического гипопаратиреоза, который выявляется по непонятным причинам. Это заболевание, наверное, в большей степени Марина Григорьевна Вам прокомментирует, с чем оно связано.
Реплика д.м.н., г.н.с. Ежова Марата Владиславовича. Спасибо.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сергей Николаевич.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Спасибо большое. Суперская вообще презентация. Спасибо. У меня два общих вопроса. Вопрос первый. С какой точностью определяется фракция выброса?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. 5-7%.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Тогда есть смысл писать 30-32% и 50-52%, если это одно и то же?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Давайте Марину Абдулатиповну спросим. Будьте любезны, Марина Абдулатиповна.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Вопрос был, с какой точностью определяется фракция выброса?
Реплика д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Я вот об этом тоже хотела сказать.
Реплика д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. У Вас прозвучало, что…
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Да, это зависит от исследователя, конечно. У кого-то маленькая ошибка внутриоператорская, а у кого-то большая. Но в целом, если так говорить, что 5-10% от общей фракции – это самая хорошая точность.
Реплика д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Но тогда не имеет смысла писать 30-32% и 50-52%.
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. А мы не можем написать прямо 31%, потому что это будет неправильно. Потому что в следующий раз я перемеряю или кто-то у нас, Макеев, например, перемерил. У него, допустим, будет 32% или 29%. Поэтому мы пишем такой небольшой разброс, чтобы это было более правильно.
Реплика д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Но он физического смысла не имеет.
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. А я думаю, наоборот, имеет, потому что некоторые на западе вообще пишут люфт такой в 5%. Это вполне допустимо.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. 100% надо публиковать. И второй мой вопрос. А что, это огромный ресурс нужен, чтобы можно было архивировать исследование, что предыдущие два года назад их кардиография не сохранилась? Это что, надо подвиг совершить, чтобы это в кардиоцентре было возможно? Люди начнут готовить публикацию и столкнутся с проблемами. Потому что публиковать то надо не в кардиологическом вестнике, а за рубежом, чтобы дальше войти в эти таблицы.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Сергей Николаевич, просто изначально пациентка воспринималась, как достаточно рутинная пациентка. И, к сожалению, получение информации об её эхокардиографических данных сопровождалось бумажным протоколом. Изначально её сложность и интерес для широкой аудитории, а также возможность дальнейшей публикации была оценена уже ретроспективно, когда уже, к сожалению, мы её вылечили, и данные восстановить было невозможно.
Реплика д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Спасибо большое. Это не к Вам вопрос. Просто кардиоцентр не до конца экипирован.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ну, надо отвечать. Вопрос поступил. Дело в том, что пока мощности нашего ИНТЕРИН не позволяют нам архивировать все эти данные. Сейчас мы готовим техническое задание для смены медицинской информационной системы. И, по всей видимости, это будет новая версия, «апгрейд» ИНТЕРИН, я уже об этом говорил как-то раз на Учёном совете. Мы надеемся, что при сохранении в целом тех же самых принципов интерфейса, чтобы не ломать стереотип общения с системой, мы получим принципиально новый ресурс на другом языке, который будет написан не на самой первой версии Oracle. И самое главное – с очень хорошим механизмом архивации данных. Пожалуйста, Юрий Александрович.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Я тоже хочу поздравить. Прекрасный случай, очень интересная демонстрация, хороший доклад. Конечно, это надо публиковать. Но у меня вот какой вопрос. В принципе, операций ведь довольно много выполняется на щитовидной железе. Наверняка там в той или иной степени идёт повреждение. Всё-таки если бы с самого начала она получала заместительную терапию, я имею в виду восполнение кальция в крови, то здесь бы не было никаких нарушений? То есть, есть такие данные? Это первый вопрос. Второй вопрос. Это всё-таки то, о чём Вы спрашиваете: какая методика помогла в большей степени пациентке? Мне кажется, что здесь всё-таки, наверное, главное – это восстановление кальция в крови. А модуляция сердечной деятельности, наверное, способствует дальнейшему улучшению. Но я специально у Сергея Павловича спросил. У них уже есть определённый опыт проведения таких процедур, у Вас в отделе, в частности, то такого поразительного выздоровления, практически восстановления сердечной деятельности ни у кого не наблюдалось.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Юрий Александрович, такие случаи есть.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Полного восстановления?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Случаи… Всё-таки у неё на нижней границе нормы, так сказать.
Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Нет, ну, подождите ещё…
Реплика к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. А 8 + 8-10% фракция выброса у пациентов с неишемической кардиомиопатией…
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. А у этой больной сколько?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. 20%. Такие прецеденты есть на самом деле.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Секундочку. Здесь речь идёт не о том, какова дельта изменений до и после вмешательства, а речь идёт о том, какой уровень достигнут? Тут сейчас обсуждали: 52%, 50% или 52-54%. Фактически полное восстановление функционального состояния левого желудочка с какими-то небольшими замечаниями, остаточными явлениями. То это просто лишний раз говорит о том, что методика, я имею в виду МСС, модуляции сердечного сокращения, она, конечно, уникальна и многим помогает. Но вот такого достигнутого эффекта, мне кажется, до сих пор не было описано. Поэтому здесь, конечно, приоритет, мне кажется – это восстановление кальция в крови. И большая заслуга вас, лечащих врачей, наверное, в этом она и состоит, что вы, наконец, нормализовали этот показатель и фактически спасли человека от крайне неблагоприятного течения заболевания. Поэтому, всё-таки возвращаясь к моему вопросу, в литературе, может быть, есть? Если идёт полноценная компенсация, то все эти нарушения, связанные с гипокальциемией, их теоретически можно предупреждать или всё-таки это не так?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Сложный вопрос. Потому что, например, что касается кардиологических случаев, их очень мало. Исключить неврологические проявления…
Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Нет, я имею в виду в целом весь комплекс, связанный с нарушениями именно концентрации кальция в крови.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Наверное, если бы на это был вовремя сделан нужный акцент. Потому что с 2008 г, когда было впервые обнаружено выраженное снижение кальция, уже предполагалась взаимосвязь развития эпилепсии с изменением кальциевого статуса.
Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Но компенсации то не было?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Нужные акценты не ставились. И рекомендации были какие-то несистематические. И да, пациентке рекомендовалось в общих словах – попейте глюконат кальция.
Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Вот я и говорю о том, что не была восстановлена концентрация кальция. Вот и всё.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Юрий Александрович, обратите внимание. Диагноз эндокринологов. На первой позиции гипотиреоз, а гипопаратиреоз на второй позиции. Даже тогда, когда уже была выраженная сердечная недостаточность и низкая концентрация кальция.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. У меня вопрос в том и состоит. А в литературе, что рекомендуется и как поддерживать это? Если такие рекомендации есть и необходимо контролировать и достигать определённых показателей, значит в данном случае это просто ошибка ведения пациентов до того, как они попали, так скажем, к грамотным врачам.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Ретроспективно оценивать, наверное, действия других врачей сложно.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да и винить их сложно, потому что 36 случаев описано было до того.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. На самом деле очень сложный вопрос, почему на фоне низкой концентрации кальция в периферической крови развивается кальцификация базальных ганглиев? К сожалению, патофизиологический механизм этого процесса так и не обнаружен. Несмотря на то, что этим пациентам корректируется какой-то кальциевый статус и корректируются эти дисметаболические причины, к сожалению, остановить процесс кальцификации по-прежнему остаётся невозможным. То есть какой-то механизм нарушается и прогрессирует со временем.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Загадка, конечно.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. К сожалению, на сегодняшний день механизм этого неизвестен.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Елизавета Павловна, прошу Вас. Вопрос д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Вообще случай крайне интересный. И мне хотелось задать вопрос: тот, который задал Юрий Александрович. В качестве безумной идеи, а нельзя ли на какое-то время это устройство отключить и посмотреть, что будет? Будет ли это опасно для больной?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Елизавета Павловна, технически можно. Но…
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Через этический комитет.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Да. Технически – это не проблема. Но, к сожалению, получение ответа, что конкретно ей помогло, может как-то быть несколько затруднённым. Просто если у пациентки опять разовьётся сердечная недостаточность, и мы поймём, что OPTIMIZER выполнил свою роль, мы будем в не очень корректном с точки зрения этики статусе. Мы целенаправленно ухудшили состояние больной, чтобы доказать, что мы правы?
Реплика д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Нет. Просто логично предположить, что если общий кальций низкий, то и в клетке его будет мало. И устройству OPTIMIZER не на что будет действовать. Так что, наверное, я тоже согласна с Юрием Александровичем полностью, что ведущей причиной, конечно, явилось восстановление общего кальция, безусловно. А с установкой OPTIMIZER я бы немножко подождала, если была бы такая возможность.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Пожалуйста, коллеги, есть ли ещё вопросы? У меня есть несколько наивных вопросов. Почему было снижение уровня гемоглобина, тиреотропного гормона?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. У пациентки гипертиреоз…
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нет-нет. Я имею в виду восстановление, простите.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Была откорректирована тиреостатической терапии –увеличена доза Л-тироксина.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А с эритроцитами?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Мы предполагаем, что гемодилюция у больной с тяжёлой сердечной недостаточностью только-только была компенсирована.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А там уже была гемодилюция тогда, когда было 10? Понятно.
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Тогда она и была, потому что пациентка к нам переехала буквально через два дня после завершения госпитализации, где ее сердечная недостаточность была субкомпесирована. А в момент поступления в ГКБ 51 у нее обнаруживался гидроперикард, гидроторакс. Ей проводились плевральные пункции и массивная инфузионная терапия.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Данные суточного мониторирования ЭКГ?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. Желудочковой эктопической активности у пациентки практически не наблюдалось. Единичная экстрасистолия, не имеющая клинического значения.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А по литературным данным при гипокальциемических состояниях?
Ответ к.м.н., н.с. Гупало Елены Михайловны. У таких пациентов, я тоже собрала несколько вариантов различных пациентов, у них диагностируется расширение интервала QT. Иногда весьма значимо, как здесь – 560 мс, что, в отдельных случаях может провоцировать формирование развитие полиморфной желудочковой тахикардии. Здесь приведен пример мономорфная желудочковая тахикардия, но, тем не менее, и желудочковые тахикардии тоже могут быть у подобных пациентов. Неспецифические изменения: инверсия зубца T в боковых грудных отведениях с V2 по V4. Это всё, что можно электрокардиографически наблюдать у этих пациентов.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Коллеги, больше нет вопросов? Спасибо большое, Елена Михайловна. Коллеги, тут уже выступления фактически звучали. Может быть, кто-то ещё хотел бы высказаться? Пожалуйста, Валерий Игнатьевич.
Реплика д.м.н., проф. Капелько Валерия Игнатьевича. Я тоже хотел бы отметить отличное качество презентации, и для меня эта проблема – гипокальциемическая кардиомиопатия – как-то является новой. Если за все годы было 36 случаев, то это действительно очень редкие случаи. Вообще говоря, уровень кальция в крови регулируется двумя гормонами: тиреоидином и паратгормоном. Тиреоидин способствует уходу кальция из крови в органы, а паратгормон, наоборот, повышает его. Если в результате операции была нарушена ткань паратиреоидных желез, то здесь, действительно, этот уровень низкий. И поэтому возникла, по-видимому, и гипокальциемическая кардиомиопатия. В этом случае, какие могут быть возможности для восстановления? Либо нужно понизить уровень тиреоидина, либо воздействовать другими средствами, которые могут вылечить вход кальция в клетке. А препарат кальция, который стоит давать в кровь, мне кажется это, наверное, бесполезно. Мне кажется, что это способ не очень. Ну, в частности, можно порекомендовать, я думаю, гормон D3. D3, который способствует нормализации транспорта кальция в органы. Что касается метода MSS, то я думаю, что условиях гипокальциемии, которая имеется, мобилизация кальция из внутренних источников вряд ли может поспособствовать. Потому что, если кальция мало в крови, его будет мало и в миокарде. И поэтому его мобилизация оттуда, из саркоплазматического ретикулума, мало, что может дать.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Валерий Игнатьевич. Да, пожалуйста, Марина Григорьевна. Мы Вас ждали, естественно.
Реплика врача-эндокринолога Болотиной Марины Григорьевны. По поводу больной. Случай действительно редкий. Гипопаратиреоз относится к орфанным заболеваниям, очень редким. Данный случай показывает та проблема, которая существует у нас в эндокринологии. Я специально взяла актуальные европейские рекомендации по ведению хронического гипопаратиреоза у взрослых. Это 2015 г. Это те рекомендации, которые с этого года идут. Причём, это европейского конгресса, не нашего. Наши позже. И только здесь было указано о необходимости применения у больных гипопаратиреозом активных метаболитов витамина D. Именно активных. Назначение просто Кальция-Д3 ни к чему не приводит. Я говорю именно о хроническом гипопаратиреозе, в независимости от этиологии. Кальций-Д3 дают в очень больших дозах: до 10-12, и я даже знаю случаи, 15 таблеток в день. Кальция в одной таблетке 500 мг. Нативный витамин D3, не активный: от 200 до 400 международных единиц. То есть больные получают действительно очень большие дозы без эффекта. И во всех рекомендациях сейчас указано о том, что активные метаболиты витамина D, в нашей стране их существует два – сейчас третий появился, но он с кальцием не очень удачный – это Альфа Д3-Тева, на втором месте, и на первом месте – Кальцийтриол, это Рокальтрол, который реально помогает нашим большим. Но, к сожалению, это всё не так давно. И именно для этих метаболитов указано основное их использование для больных гипопаратиреозом. Всё остальное вторично. Дачи нативного витамина D, да, необходимы для получения внекостных эффектов. Дача самого кальция очень настораживает, потому что может легко привести к гиперкальциемии, учитывая ещё, что у этих больных есть и гиперкальциурия. И иногда им даже ограничивают количество кальция, потребляемого с пищей. Также необходим магний, который наша больная получала. И что я хотела сказать? Елена Михайловна великолепно доложила больную, но она не сказала основной проблемы с этой больной – она крайне недисциплинированна. Она сама себе отменяла препараты. Правда, в последний раз с ней была проведена очень хорошая беседа. Поэтому что-либо менять в данной ситуации или ремодулятор отключать – это просто опасно. И отменяла препараты она зачастую по финансовым проблемам. Извините, 30 таблеток Рокальтрола по 0,25 мкг, который ей по-настоящему помогает, стоят около 700 руб. А ей в день нужно 7 этих таблеток по 0,25 мкг, по 0,5 мкг у нас нет сейчас в стране. Для девушки, живущей на Кавказе, получающей только пенсию, это проблема. Извините.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Большое спасибо. Может быть, сразу вопросы? Да, Сергей Павлович, конечно, мы ждём тоже Ваше выступление.
Реплика д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Я точно ничего не скажу нового по сравнению с тем, что сказала Марина Григорьевна, и о чём говорила Елена Михайловна. Я хочу сказать, что Марина Григорьевна назвала гипопаратиреоз орфанным заболеванием. Я, наверное, должен с ней согласиться, как с профессионалом, потому что для нас это большая редкость. Но, вместе с тем, это в какой-то степени попытка ответить на вопрос Юрия Александровича. Можно ли предупредить ход такого рода развития событий в своевременной профилактике этих нарушений кальциевого обмена? Я уверен, что да, притом, что Марина Григорьевна назвала гипопаратиреоз орфанным заболеванием, он встречается гораздо чаще, чем гиперкальциемическая кардиомиопатия. Потому что это стандартное осложнение при струмэктомии: достаточно часто распространён, когда удаляют паращитовидные железы. Это стандартная ситуация в онкологии при опухолях головы, шеи с прорастанием. В младенчестве это, наверное, лучше знают педиатры.
Реплика врача-эндокринолога Болотиной Марины Григорьевны. АПС синдром.
Реплика д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Есть врождённый идиопатический гипопаратиреоз. Гипокальциемия описывается, кстати, как причина развития, в том числе, острой сердечной недостаточности у младенцев при дефиците D3 в материнском молоке. То есть точно гипокальциемия в разы, если не на порядки чаще встречается, чем та патология, которая была сегодня представлена. А это значит для меня, что всё-таки этот диагноз ставится при всей его орфанности – гиперпаратиреоз. И всё-таки в большей части случаев своевременно начинает лечиться в отличие от нашего сегодняшнего случая. Что было значимым в её выздоровлении, по сути дела, действительно, в исцелении? Компенсация уровня кальция с помощью ионов кальция, препаратов кальция и соответствующих препаратов или эта самая машинка, которую ей поставили? Наверное, значимо и то, и другое. Потому что, если модулятор мобилизует внутриклеточный кальций и через это реализует свой ноотропный эффект, для того, чтобы мобилизовать его, необходимо, чтобы снаружи клетки было достаточно этого кальция. Одно без другого не получилось бы. Наверное, ключевую роль сыграла компенсация уровня кальция в плазме крови, а машина, которая была подключена, она действовала на следующее звено патогенеза снижения инотропной функции сердца и помогала, вносила свой вклад. Можно или нельзя отключить эту машинку? Вопрос у Елизаветы Павловны, да? Елизавета Павловна, а можно или нельзя сейчас отменить терапию сердечной недостаточности? Терапия сердечной недостаточности ноль. Давайте отменим всю терапию. Вот что отменить? Выключить машинку или отключить терапию сердечной недостаточности. Кто знает ответ на этот вопрос? Вряд ли мы знаем ответ на этот вопрос. А что касается отключения машинки, ну, так уж случилось. Все уже говорили о том, что больная малодисциплинированна, её ментальный действительно уровень ниже среднего. Конечно же, она не знала, что такое кальций, и как важно, чтобы он был на нормальном уровне. Она его не проверяла, не смотрела на свои анализы, не принимала должным образом лекарства. Но когда поставили машинку, и это совпало с нормализацией уровня кальция, она свято поверила в то, что её исцелило. Она ещё восточный человек. Такое совпадение событий. Она просто готова молиться всем богам и этой машинке в том числе. Ну и ещё раз. Я начал с того, что мне трудно будет что-то добавить, потому что больная достаточно подробно обсуждалась в этом отделении. Хотя, хочу ещё раз подчеркнуть, что главная заслуга и, по сути дела, доблесть в распутывании клубка этой патологии, конечно, принадлежит Елене Михайловне.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое, Сергей Павлович, Марина Григорьевна. Коллеги, давайте, наверное, подводить итоги. Сегодня это сделать достаточно просто, потому что, несмотря на сложность и, скажем так, нерешённость, в конечном итоге, всей этой клинической задачи, все сходятся к тому, что, скорее всего, базисной причиной, которая позволила сдвинуть ситуацию в плане снижения симптоматики и даже полной компенсации сердечной недостаточности, было, конечно, изменение концентрации кальция в крови. Это безусловно. В отношении того, насколько миокардиальная стимуляция помогла, мы, конечно, не знаем, но, скорее всего, она не повредила. Это совершенно точно. И я согласен с Сергеем Павловичем, что сейчас у нас нет ни достаточных клинических оснований отменять эту стимуляцию, ни, тем более, этических. Эти этические аспекты тоже очень сильно нас ограничивают в этом отношении. Может быть, действительно, это было всё-таки достаточно ощутимым вкладом в увеличение силы сердечных сокращений. Я имею в виду стимуляцию МСС. Можно предположить, что на фоне длительного дефицита кальция, который у пациентки существовал несколько лет, наверное, уже могли произойти какие-то малообратимые процессы внутри миокардиальных клеток – кардиомиоцитов. Но это фантазии. И в этом случае, конечно, тогда МСС нам помог. По поводу отмены препаратов, которые компенсируют сердечную недостаточность – Карведилол и Периндоприл. Я бы тоже сейчас их не отменял. Мы не знаем, как будет вести себя концентрация кальция в крови у этой пациентки. Мы не знаем, какова у неё будет степень приверженности к лекарственной терапии. В том числе и к препарату Рокальтрол, который сейчас является базисным. Может быть, она действительно настолько уверовала в OPTIMIZER, что и более прохладно будет относиться к другой терапии. И в этом плане, если сохранит она сама эту схему лечения, то это будет в какой-то степени, может быть, защитой. В плане ещё не отвеченных для меня загадок, я тоже не понимаю. Если, допустим, происходит кальцинация подкорковых структур головного мозга, то почему сосуды совершенно не страдают при гипокальциемии и, соответственно, переходе кальция, наверное, в какие-то органические структуры? Ну, это, наверное, вопрос, на который мы сейчас тоже не получим ответа. Что касается устройства OPTIMIZER, я думаю, что тот опыт, который накапливается в нашем центре, а я напомню, что в рамках реализации протокола клинической апробации у нас установлено несколько десятков устройств OPTIMIZER, нам уже пора, наверное, подводить итоги в плане отдалённых результатов, за пределами протокола клинической апробации. И, наверное, здесь мы что-то можем уже систематизировать на уровне хорошей публикации. Может быть, нам пора уже представить это и на клиническом разборе. Тоже, пожалуйста, руководители отделов, отделений подумайте, чтобы проанализировать эффективность этого метода. Мировая практика, по крайней мере в Германии, достаточно, скажем, активная в отношении использования данного способа компенсации сердечной недостаточности. И в качестве заключения я, конечно, хочу поблагодарить, Сергей Павлович, Вас, Ваш отдел. Елена Михайловна, Вам тоже отдельные слова благодарности. Я понимаю, что здесь гораздо большее количество участников было в этом процессе. И в плане диагностики, и, наверное, принятия врачебного решения с точки зрения лечебной тактики. Всем большое спасибо! Я надеюсь, что этот случай надолго нам запомнится и будет полезным в нашей практике. Разбор закончен. Благодарю.