Сегодня - 11 сентября 2019 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор
Повестка:
Место ренальной денервации в лечении больных гипертонической болезнью
Больная Ш., 40 лет.
Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень артериальной гипертонии 3, рефрактерная к медикаментозной терапии. Радиочастотная денервация почечных артерий устройством Vessix от 14.07.2017г. Радиочастотная денервация почечных артерий мультиэлектродным устройством Symplicity Spyral от 5.12.2018г. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипертоническая ангиопатия сетчатки, ангиосклероз. Транзиторная ишемическая атака от июня 2017г. Дислипидемия. Ожирение 1 степени. Риск 4 (очень высокий).
Сопутствующий диагноз: Диффузный пневмосклероз.
Докладчики:
Данилов Николай Михайлович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела гипертонии НИИКК им. А.Л. Мясникова.
Вопросы для обсуждения:
- Радиочастотная денервация почечных артерий – метод «отчаяния» при лечении больных с рефрактерной гипертонией или один из компонентов комбинированного лечения неконтролируемой артериальной гипертонии?
- Возможно ли применение денервации почечных артерий при некоторых формах вторичной артериальной гипертонии?
- Почему в отдаленный период после радиочастотной денервации почечных артерий развивается усиление гипотензивного эффекта?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., д.б.н., проф. Рогоза А.Н., д.м.н., проф. Агеев Ф.Т., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Ощепкова Е.В, д.м.н., проф. Погосова Н.В., д.м.н., в.н.с., Ежов М.В., д.м.н., в.н.с. Данилов Н.М., к.б.н., в.н.с. Ревенко С.В., к.м.н., с.н.с. Лепилин П.М.
Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо, Николай Михайлович! Коллеги, пожалуйста, кому угодно задать вопросы? Пожалуйста, Фаиль Таипович.
Вопрос д.м.н., проф. Агеева Фаиля Таиповича. Спасибо большое за блестящую презентацию! Вопрос, скорее, из литературы. Есть ли какие-то данные о генетической предрасположенности к развитию резистентной и рефрактерной гипертонии? Проводили ли вы опрос родственников на этот предмет? Есть ли тут какая-то генетическая подоплека?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Нет. Мы такого не наблюдали. Специально мы не занимались генетическими изысканиями. Но, конечно, у нас опрос идет. И, как правило, такой ситуации, как с гиперлипидемией, или с какими-то другими заболеваниями, мы не встречали. Ничего особенного нам не рассказывали пациенты.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Имеются в виду не только конкретные случаи, но и результаты исследований по поиску генетических причин, генетических маркеров, и связи с наличием резистентной гипертонии. Тем более рефрактерной.
Реплика д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Я хотел бы добавить, что все наши вмешательства мы проводим в рамках финансируемых исследований. Поэтому мы ограничены в своих возможностях. У нас было желание провести различные методики оценки исходной симпатической активности нервной системы. Но мы просто не можем этого делать в связи с отсутствием финансирования по полной программе.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Анатолий Николаевич, прошу Вас.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Николай Михайлович, спасибо за очень яркое представление. У меня такой вопрос. Вы показывали графики суточного мониторирования. Из них следовало, что даже последняя процедура не смогла существенно повлиять на вечерний подъем давления. То есть среднее дневное снизилось, а вечером как было высокое, так и остается. Это наблюдение разовое или это какая-то общая практика?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Нет, четкой закономерности такой нет. Обычно это бывает у больных с тяжелым «sleep апноэ», но, как я уже сказал, мы это исключили. Это носит индивидуальный характер.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Вы отметили ту особенность, что Вам не удалось побороть высокие цифры в вечерние часы, да?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Да, не удалось.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Второй вопрос. Вы же помните, Ваши работы многочисленны. Все-таки поиск тех больных, которые наиболее чувствительны, как-то в мире это направление продвигается? Есть ли успехи в этом направлении?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Спасибо большое. Я готов был к этому вопросу. Не стал его в доклад включать. Речь идет об «ответчиках» и о «неответчиках», так называемых. Здесь у специалистов нашего Центра есть преимущество, потому что мы впервые обратили внимание, что одни пациенты демонстрируют снижение АД после денервации, а другие нет. Это еще у нас Владимир Алексеевич Григин, когда защищал свою кандидатскую диссертацию, обнаружил в своей работе, что две трети пациентов четко отвечают на это вмешательство, одна треть - абсолютно никак не отвечает. То есть мы их назвали «ответчики» и «неответчики». Во второй работе, которую Галина Владимировна Щелкова защитила, она уже пыталась найти вот эти маркеры: ответа или неответа. Надо еще раз сказать, с гордостью, что в мире эта мысль возникла спустя несколько лет после нас. Она возникла только после того, как провалилось исследование Symplicity HTN-3. Вдруг выяснилось, что кто-то отвечал, а кто-то нет. Сначала в кучу всех пациентов «свалили», извините за такое выражение. Мы, конечно, искали. И нашла Галина Владимировна такие предикторы, как исходный уровень систолического артериального давления, ответ или неответ на ортостатическую пробу, некоторые показатели вариабельности сердечного ритма сыграли. Но я хочу подчеркнуть, что все эти исследования проводились для устройства №1, которое на сегодняшний день мы понимаем, что оно, мягко говоря, не удовлетворяет нашим потребностям, поэтому надо все заново делать. Хотя мы анализировали, что есть сейчас. Появилось суперновое устройство, которое мы надеемся тоже в ближайшем времени внедрить, это уже ультразвуковое. Я, кстати, подготовил два слайда, покажу, чтобы не быть голословным. Вот оно. Ультразвуковое устройство для денервации. Оно чем хорошо? Оно позволяет глубже воздействовать на скопление симпатических волокон. Все равно, где его позиционировать. И шанс, что это устройство позволит достичь полной денервации больше. Хотя, честно говоря, когда я подробнее эту статью читал, то там было написано, что ответчики на это устройство все равно пока еще 67%.
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Николай Михайлович, и последний вопрос. С современной точки зрения, что важнее, деструкция (разрушение) афферентных или эфферентных нервных волокон?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Это невозможно понять…
Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Как это? Общая точка зрения мировая, какая она по этому поводу?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Никакой нет точки зрения. Все волокна разрушаются. Это довольно агрессивное воздействие. И как-то избирательно денервировать афферентные или эфферентные волокна нет никакой возможности. Надо сказать, что один из наших выпускников уехал в США и занимается там проблемой пересадки почек. Я с ним разговаривал относительно взгляда американских нефрологов, кардиологов на эту тему. Как раз они иногда у очень устойчивых пациентов продолжают делать хирургическую симпатэктомию. И это приводит к прекрасным результатам.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Юрий Александрович, прошу Вас.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Спасибо, Николай Михайлович. Прекрасный доклад. Очень коротко и, в общем-то, вся история метода представлена очень хорошо. У меня вот какой вопрос. Вы уже несколько раз упоминали симпатэктомию, роль симпатической нервной системы. Вот этой больной, то, что я успел увидеть, ей на каком-то этапе лечения давали 20 мг Бисопролола и еще Ивабрадин. Я так понимаю, что здесь проблема в тахикардии у этой больной?
Реплика д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. В том числе, да.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Вот вопрос. У таких больных эффективность денервации выше, которые с явными признаками симпатикотонии? Или, все-таки, опять кто-то ответил или кто-то не ответил, присутствует. Этот раздел именно интересует…
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Спасибо большое! Целый ряд работ посвящен попыткам оценить исходную симпатическую активность у таких больных: не только тахикардию. Но есть такие методы, как оценка мышечно-симпатической нервной активности. Изотопные исследования, которые позволяют определить, насколько исходно выражена симпатическая активность у этих людей. Определяется уровень катехоламинов: не только общий, но и забирают из почечных вен селективно пробы крови для определения. То есть, конечно, если подходить к этому вопросу более детально, не только тахикардию надо оценивать, но и целый спектр показателей, которые бы позволили нам прогнозировать ответит пациент или нет. Но, опять же, мы не можем этим заниматься пока что по объективным причинам.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В продолжение вопроса и Анатолия Николаевича, и Юрия Александровича одновременно. Оценка эффективности процедуры через анализ вариабельности сердечного ритма. Он является общепринятым? Вошел ли он в список позиций, которые изучались в плане «ответчик-неответчик»? И как этот показатель выглядел у нашей больной?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. В рекомендации это не входит, но в одной из наших диссертаций были обнаружены особенности вариабельности сердечного ритма, которые были предикторами. Но это только было на устройстве №1. По поводу устройства, которым мы сейчас пользуемся, не могу ничего сказать, потому что мы такие исследования не проводили.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Пожалуйста.
К.б.н., в.н.с. Ревенко Сергей Владимирович. Ревенко Сергей Владимирович, экспериментальная кардиология. Спасибо за яркий доклад, в котором автор не скрыл трудностей этого направления в медицине. Я бы хотел обратить внимание на вопрос, связанный с оценкой симпатической активности. Этим вопросом в экспериментальной физиологии мы занимаемся уже целый ряд лет, и здесь накоплен достаточно любопытный опыт. Причем, из неких параллельных, я бы сказал, областей медицины. Во-первых, вариабельность сердечного ритма, о которой здесь говорилось, действительно позволяет оценить активность симпатической нервной системы. И не только ее, но и парасимпатической. Но только применительно к очень узкой области организма, а именно – применительно к водителю ритма сердца. Это даже не все сердце, а только водитель ритма. Тем более, это означает, что нельзя распространять данные, полученные по вариабельности сердечного ритма на весь организм. Это возможно делать только в тех случаях, когда идет генерализованная гиперактивность симпатической системы, когда везде, и в том числе в сердце, вы видите аномалии с ней связанные. Второй способ, который был очень заманчив и перспективен, одно время казалось, он был связан с микронейрографией нервов, когда с помощью электродов в подколенной ямке или в других областях пытались микроэлектродом доходить до нервов и регистрировать активность, как полагали исследователи нервов. В наших совершенно удивительных параллельных областях исследований, которые проводил целый ряд ученых в других институтах, в том числе, обнаружено поразительное новое явление. Артерии сами могут генерировать импульсы в т.н. активном режиме работы. Мы об этом недавно публиковали несколько статей. И, памятуя анатомически, что нервы, артерии и вены идут в триединстве в тканях, рядышком, исследователи, по моему глубокому убеждению – я не могу сейчас здесь распространяться, почему и как – методом микроангиографии в основном регистрировали активно работающие артерии, а вовсе не нервы. И, наконец, третий по части оценки симпатической активности в разных регионах организма – это действительно колоссальной трудности и важности задача. Мы к этой задаче подошли, работая с пациентами неврологическими, отнюдь не кардиологическими. Там тоже есть свои проблемы, связанные с гиперактивностью симпатической нервной системы. И обнаружили, что такой регион человеческого организма, как тазовый регион, обладает очень большой диагностической ценностью для оценки активности симпатической нервной системы. Для этого применяются и, в том числе, спектральные методы анализа. Электрическая активность в этом регионе – правда мы обследовали только мужчин и это существенный недостаток этого направления – связана в основном, как мы думаем, с гиперактивностью простаты, которая в данном случае является таким своеобразным усилителем тех нервных влияний, которые приходят на простату. И вот эти исследования помогли нам давать оценки больным с соматоформными дисфункциями, с гиперактивной симпатической нервной системой, оценки их состояния и эффективности, тех методов, которые неврологи применяют для понижения активности симпатической нервной системы. Недавно мне попалась в руки немецкая статья 1994 года, где авторы не интерпретировали свои результаты, но, тем не менее, они получили очень близкие данные, похожие на те, которые видели, и показали удивительную вещь. Комбинация двух препаратов, таких странных, которые здесь совершенно не встречаются в списке, а именно – Папаверина и Фентоламина, снижали у них в эксперименте те показатели, которые мы сейчас, спустя много лет, интерпретируем, как симпатическую активность. Поэтому здесь есть над чем работать. Тут есть какие-то поисковые, новые методы медикаментозного воздействия совершенно из другой корзины, куда тоже полезно заглядывать. Спасибо.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Владимирович. Марат Владиславович, пожалуйста. Напоминаю, коллеги, сейчас у нас вопросы, а выступления будут чуть позже.
Вопрос д.м.н., в.н.с., Ежова Марата Владиславовича. Николай Михайлович, хотелось бы услышать Ваше мнение, как ведущего эксперта по данному направлению о других немедикаментозных методах коррекции гипертонии: воздействие на каротидный рефлекс, установка артериовенозной фистулы. Занимается ли этим кто-то в нашей стране? Перспективны ли эти методы? И планируете ли Вы этим заниматься?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Спасибо большое. Ирина Евгеньевна настаивает, чтобы я этим тоже занимался, но в нашей стране пока этим никто не занимается. Начну с этого. Что касается артериовенозной фистулы, то это наиболее легкий, на первый взгляд, вариант, чем бы мы могли заняться. Суть в том, что налаживается постоянное сообщение между артерией и веной на подвздошном уровне, и объем крови сбрасывается слева направо, разгружается большой круг. Вроде как это приводит к снижению артериального давления. Действительно, метод демонстрирует гипотензивный эффект, но он демонстрирует большое количество осложнений, поскольку происходит перегрузка, как вы понимаете. Это хорошо, что это все будет происходить в стенах отделения, которое и легочной гипертензией занимается, но, тем не менее, легочная гипертензия может развиться. А прежде чем она разовьется, возникает серьезное количество тромбозов в этой вене. То же самое, что происходит у больных на диализе, например. Пока мы как-то осторожно об этом думаем. Остальные методы гораздо сложнее. Это уже такие хирургические воздействия: имплантируется устройство по типу кардиостимулятора, которое пожизненно должно стимулировать, например, каротидные синусы. Поскольку я не хирург, я этим не планирую заниматься. Может кто-то другой планирует.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нана Вачиковна, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Спасибо за исключительно интересный доклад. У меня простой вопрос. Эта пациентка была очень комплаентная? То есть Вы были уверены, что все препараты, которые ей назначались, она принимала?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Очень правильный вопрос. Никогда мы не можем быть уверены, что все препараты принимают. Особенно пациенты в России очень изобретательны. Говорила, что принимает. Но для того, чтобы в этом убедиться надо специальные исследования проводить. Мы с Александром Юрьевичем Литвиным в свое время проводили много клинических исследований, и обнаружили массу хитростей, которые наши пациенты придумывают для того, чтобы узнать плацебо внутри или нет. Вплоть до того, что они понимали, какая таблетка правильная: одна тонет в воде, а какая-то не тонет. То есть к людям влезть в головной мозг невозможно. Говорит, что пьет препараты, а кто ее знает – неизвестно.
Вопрос д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Еще один в продолжение вопрос. Придерживалась ли она достаточно определенных эффективных немедикаментозных подходов, в частности, ограничивала ли соль в рационе или это неизвестно?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Слушайте, я в это не верю, честно говоря.
Реплика д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. А я верю.
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Я не верю в это. Худая женщина. Что она там ест много? Какая соль? У человека 260 давление. Вы серьезно думаете, что если она не будет есть соленое, то у нее давление до 140 упадет?
Реплика д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Нет, до 140 не упадет.
Реплика д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Нет.
Вопрос д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. И еще последний вопрос. Скажите, а у этой пациентки есть дети?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Да. У нее двое здоровых детей. Две нормально прошедшие беременности.
Вопрос д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Понятно. А у них давление какое?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Выясним.
Реплика д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Это интересно на самом деле.
Реплика д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Да.
Реплика д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Спасибо.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Елена Владимировна, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. Николай Михайлович, спасибо Вам не только за доклад, но и за Вашу тяжелую и очень нужную работу. Я уже не первый раз Вам задаю этот вопрос. Все-таки хотелось бы узнать, есть ли не только в Ваших исследованиях, а в литературе зависимость «ответчиков-неответчиков», зависимость от гипотензивного эффекта, от функции почек? И вообще функция почек страдает или не страдает? Или, может быть, она улучшается? В приведенном Вами примере протеинурия, по-моему, небольшая у больной была. По скорости клубочковой фильтрации и в других исследованиях, она все-таки снижается или не снижается? Концентрационная функция, кстати, тоже. Второе. Есть ли зависимость гипотензивного эффекта при этих процедурах от статуса ренина? Высокорениновые, низкорениновые формы. Проводились ли такие исследования? И есть ли зависимость от важнейшего показателя, который тоже определяет один из механизмов повышения давления, это жесткость. Я такие работы, честно говоря, не встречала.
Реплика д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Жесткость, да.
Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. У тех, у кого были «неответчики», у них была более высокая жесткость. Жесткость, опять же, по разным: АД-зависимая и АД-независимая. Спасибо.
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Спасибо большое. Начну с жесткости. Мы, кстати, проверяли показатель жесткости скорригированной, он практически не изменился у нее. У нас Алсу Рафхатовна этим занимается. Мы и жесткость определяем, и аппланационную тонометрию выполняем этим больным. По жесткости ничего мы не нашли.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А он высокий был или нет, показатель жесткости? Скорость распространения пульсовой волны…
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. 7,6 был и такой же и остался.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Очень невысокий. А, может быть, и периферическое сопротивление определяли у этой пациентки?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Нет. Вот этого я не припомню. По-моему, не определяли.
(Вопрос из зала, не слышно).
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Понимаете, мы все стараемся приблизить к нашей практической деятельности, потому что нам потом рекомендации обновлять. Ну, кто будет жесткость определять на местах? У нас даже люди давление померить нормально не могут нигде. Мы жесткость изучали, но ничего особенного не нашли. Что касается ренина, у нас это тоже было просто определить. Никакой не было зависимости. Все-таки ренин-ангиотензин-альдостероновая система имеет какое-то отношение к симпатической активности, но косвенное. Это гуморальный статус. Не было зависимости. А что касается почек, вы всегда мне задаете этот вопрос, я продолжаю на него радостно вам отвечать. Никакого ухудшения не происходит.
Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. А исходно?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Исходно прекрасно и потом так же.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Петр Михайлович, пожалуйста.
Вопрос к.м.н., с.н.с. Лепилина Петра Михайловича. Николай Михайлович, спасибо за прекрасный доклад. Возник более практический вопрос. Был ли анализ топографии сосудов: отдельно почек, отдельно надпочечников и вовлеченности кровоснабжения надпочечников именно в процедуру денервации? Потому что воздействие одновременно может затрагивать также и функцию надпочечников. И, может быть, есть корреляция у пациентов, которые отзываются на процедуру, большую с этим устойчивым эффектом? Может быть связано еще и с топографией, и с вовлеченностью надпочечников?
Вопрос-уточнение д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. То есть Вы имеете в виду, что часть надпочечников кровоснабжается из самой почечной артерии?
Ответ к.м.н., с.н.с. Лепилина Петра Михайловича. Да, нижняя надпочечниковая артерия, вполне возможно.
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Нет, такого не было. Это очень интересная мысль.
Реплика к.м.н., с.н.с. Лепилина Петра Михайловича. Это можно и ретроспективно посмотреть, наверное. Это можно как интересную идею рассмотреть.
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Обязательно. Спасибо, да. Очень интересная идея.
Реплика д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Вот мы с Вами этим и займемся.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тема очень интересная и много накопилось вопросов. Еще кто-то желает спросить? Я несколько вопросов хотел бы Вам задать. Все-таки, какая статистика с Вашей точки зрения наиболее отражает реальность в отношении распространенности рефрактерной и резистентной гипертонии? Изучали ли Вы этот вопрос с точки зрения потребности в данном методе? Насколько он будет востребован, если, действительно, сейчас будет показано, что последние технологии работоспособны?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Спасибо большое. Эти данные разнятся между странами, и, скорее всего, это связано не с реальным положением вещей, а просто с тем, что в одной стране это как-то более точно оценивают, а где-то нет. Мы можем сказать из нашего опыта, что это очень редкая ситуация.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, я тоже в свое время пытался организовать диссертационное исследование по этому поводу и дал предварительную задачу постараться как-то определиться. Через полгода ко мне пришел мой сотрудник и сказал: «Сергей Анатольевич, я не нашел ни одного больного. Как только начинаешь его правильно лечить, то оказывается, что никакой резистентной или даже, тем более, рефрактерной гипертонии нет». Но, тем не менее, такие больные бывают.
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Бывают, да, конечно.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И, поэтому, конечно, вопрос достоверности исследования в значительной степени упирается в эту позицию. Я на слайде обратил внимание, что США не были указаны…
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Правильно, они не указаны. Они не участвовали.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В регистре не участвовали?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Да. И в исследованиях не участвовали.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. У них позиция такая?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Сергей Анатольевич, ситуация такая: само устройство было изобретено на территории США. И все остальные устройства также имеют патенты и фирмы американские. Но ни один американский гражданин в этих исследованиях до сих пор не участвуют. Участвуют австралийцы, европейцы, русские…
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это позиция FDA?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Видимо, да. У них запрещено это вмешательство априори. То есть об этом там сейчас не может быть и речи. Я специально это узнавал.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А Канада участвует?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Канада участвует.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Чисто технические вопросы в отношении Spyral. Количество контраста, длительность процедуры и возможность/целесообразность внутривенной анестезии или какого-то другого способа обезболивания?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Длительность превышает все предыдущие, я уже сказал, это минус. Это связано с тем, что каждая ветвь обрабатывается отдельно. Это довольно долгий процесс. Вся процедура от момента как пациент ложится и до момента, когда его вывозят, в общей сложности занимает где-то полтора часа, в лучшем случае. Это очень быстро. А то и два. Количество контрастного вещества, в принципе, не превышает 300-350 мл. Это допустимая доза с учетом исходного нормального уровня СКФ. Никакой проблемы с точки зрения повышенной опасности ятрогенной нефропатии нет. Что касается анестезии, мы специально исключили возможность этим заниматься, потому что для нас важно дыхательное движение пациента. Устройство Spyral, которое позиционируется, и мы готовы нанести первое воздействие, оно довольно зыбко находится в позиции для нанесения воздействия. Если человек будет дышать неконтролируемо, двигаться, мы не сможем его попросить задержать дыхание, например, или как-то по-другому контактировать. Нам очень сложно будет работать. Поэтому мы этого не делаем.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Еще один момент. После 2011 года обращало на себя внимание, что на конгрессах кардиологов было очень много публикаций и докладов, естественно, по поводу вторичных эффектов десимпатизации почечных артерий: в отношении и ожирения, и глюкозы, и, вот здесь говорили, жесткости артерий. Чего только не было. Везде помогало. Что в конечном итоге осталось в сухом остатке?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Надо сказать, что это не первый год происходит. Они с самого начала пытались выяснить, что денервация еще побочно снижает уровень сахара, инсулинорезистентность. Даже были работы у поляков, что денервация самостоятельно снижает уровень апноэ во сне. Но это все такие, мне кажется, несерьезные вещи.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть в сухом остатке мало что получилось?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Это к практической части особого отношения не имеет, по-моему.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Теперь применительно к Вашей больной. Обращает на себя внимание очень высокий уровень диастолического артериального давления. Это каким-то образом, ну, по данным литературы, с точки зрения физиологического/патофизиологического подхода, скорее в сторону «ответчика» или «неответчика»?
Ответ д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Не могу сказать.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Я свои вопросы, наверное, все исчерпал. Тем более что мною заготовленные вопросы коллеги уже задали. Коллеги, Николая Михайловича отпускаем? Все вопросы задали, да? Спасибо большое! Действительно, блестящая презентация и очень четкие, понятные, в большинстве случаев, исчерпывающие ответы. Коллеги, пожалуйста, мы уже, в общем-то, начали обсуждение. Сергей Владимирович Ревенко здесь сделал очень интересное сообщение по данной теме. Кто еще хотел бы по этому поводу высказаться? Ирина Евгеньевна, Вам надо начать.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Уважаемый Сергей Анатольевич! Уважаемые коллеги! Поводом для этой демонстрации послужило то, что в последнее время очень много обсуждений, и Сергей Анатольевич тоже об этом говорил, по поводу того, нужна ли ренальная денервация? Действительно, очень драматичная такая история, прямо детективная. Сначала мы думали, что всех больных с гипертонией мы вылечим и освободимся от таблеток, но исследование Symplicity HTN-3, уже Николай Михайлович об этом говорил, нас как-то окатило холодной водой. Но, несмотря на это, теперь появились новые исследования, с новыми устройствами, которые позволят нам помогать больным с тяжелыми рефрактерными резистентными формами артериальной гипертонии. Мы специально показали этот случай, который наглядно демонстрирует прогресс в техническом, инструментальном лечении самой консервативной кардиологической болезни – это гипертоническая болезнь. Теперь мы можем в дополнение к многочисленным лекарственным средствам лечить пациентов и устройствами. Сергей Анатольевич, наверное, опередил. То, что мы хотели бы делать в будущем, мы говорили и с Николаем Михайловичем, и с другими сотрудниками нашего отдела, мы все-таки хотели бы изучать возможности этого метода, с использованием современных ультразвуковых методов денервации на состоянии пациентов не только с классической гипертонической болезнью, но и при метаболическом синдроме, у больных с некоторыми формами вторичной артериальной гипертонии. Но это все в планах, к сожалению. Это сейчас не установлено официально. Это будет наша тема НИР, наше продолжение. И, пользуясь случаем, у нас был вопрос по поводу того, почему не сразу возникает эффект от этой процедуры? Когда мы обсуждали это с Николаем Михайловичем, я сказала, что это больше вопрос для наших коллег из Института экспериментальной кардиологии. Если бы у нас так же, как и за рубежом были исследования на моделях крыс, на моделях мышей с тем, что происходит при ренальной денервации, это было бы очень хорошо. И это повод как раз для совместной работы с Институтом экспериментальной кардиологии. Если кто-то заинтересуется, мы будем очень рады развивать и этот аспект изучения влияния ренальной денервации. Я не знаю, Николай Михайлович говорил о том, что существуют и другие инструментальные методы лечения рефрактерной резистентной артериальной гипертонии: это постановка каротидных стентов, это стимуляция барорецепторов с помощью устройств, это установка артериовенозной фистулы. Но все эти методы по той или иной причине в нашей стране не используются. Либо они неэффективны, либо они небезопасны, либо у нас нет этого оборудования. Поэтому, я думаю, может и хорошо, что тот метод, который и за рубежом, и в нашей стране является наиболее значимым для лечения рефрактерной резистентной артериальной гипертонии, у нас развивается практически так же успешно, как и в зарубежных странах. Спасибо большое. Этой мой комментарий был.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Большое спасибо, Ирина Евгеньевна. Большое спасибо. Коллеги, кто еще желал бы высказаться? Прежде чем я приступлю к заключению, правда, если кто-то, может быть, захочет и соберется с мыслями, пожалуйста. Микрофон доступен. Я хотел бы задать два вопроса, которые касаются десимпатизации, и я уже не буду Николая Михайловича мучить. Здесь кардиохирурги присутствуют. Петр Михайлович, Алексей Евгеньевич, я вижу. Скажите, пожалуйста, коллеги, во время вмешательств на сердце – коронарное шунтирование, протезирование клапанов, я уже не говорю о трансплантации – какая степень десимпатизации сердца происходит? Потому что мы знаем, что после того же коронарного шунтирования часто стенокардия уходит, и не только потому, что восстанавливается коронарный кровоток, а это списывают, в том числе, на десимпатизацию. Этот вопрос изучался или нет? Петр Михайлович, к микрофону, если какой-то ответ более-менее продолжительный. Может просто «нет» и все.
Ответ к.м.н., с.н.с. Лепилина Петра Михайловича. Прямого ответа я дать не могу. Единственное, что эффект, безусловно, есть, но он комплексный. Это множество факторов, которые влияют на заднюю часть грудной стенки и заднее средостение. Это связано, прежде всего, с воздействием холода. У нас с 70-х гг. используется холод для вызывания асистолии при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения. По денервации перикарда как таковой, это выполнялось многократно тоже еще с 70-х гг. Есть работы, если их поднимать-смотреть. Действительно, стенокардия уходила. И по поводу именно разделения симпатической системы я не могу сейчас вспомнить работы, которые бы проводились в настоящее время. Надо смотреть. По большому счету, сказать, что это влияет на уровень именно гипертензии… Чаще всего, мы можем сказать, что у пациентов, которые к нам приходили, потом как шлейф идет гипотензивный эффект, но чаще всего все-таки восстанавливается до исходных значений. Сейчас мои коллеги-кардиологи из нашего отдела могут поддержать меня или опровергнуть.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вот Николай Михайлович идет опровергать Вас.
Д.м.н., в.н.с. Данилов Николай Михайлович. Я хотел бы продолжить. Все-таки более серьезное вмешательство – это трансплантация сердца. Как раз после трансплантации сердца установлено, что там тотальная десимпатизация происходит. Китайцы, по-моему, активно занимались этими изысканиями. И через год после трансплантации все восстанавливается. Почему этого не происходит в почечных артериях, нам так и непонятно.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, это действительно…
Реплика д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Ну, может быть, они и восстанавливаются, но их эффект не восстанавливается. Да, функционально они другие, а тут нет.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ну, да. Там, наверное, не идет восстановление симпатической активности, а просто, может, какие-то замещающие механизмы срабатывают? Да, Ирина Евгеньевна, конечно.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Почему я обратилась к нашим коллегам из Института экспериментальной кардиологии? Очень много экспериментальных работ на животных моделях гипертонической болезни именно по изучению того, что происходит в сосудах. В одном из исследований было показано, что сами нервные окончания восстанавливаются достаточно быстро, недели за две-три. Но функционально они уже не такие, какими они были до проведения процедуры. Поэтому здесь очень интересно, конечно, поизучать бы, что за нервные окончания, что за симпатическая и парасимпатическая иннервация, какая она после этих радиочастотных ультразвуковых абляций?
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ну, у животных наверняка ведь это возможно сделать и провести электрофизиологическое исследование симпатической активности?
Ответ академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Конечно, это можно было бы сделать, продолжить те первые пилотные исследования, которые были сделаны нашими зарубежными коллегами. Поэтому это, наверное, будет очень интересно и в понимании «ответчиков» и «неответчиков» на процедуру. И Николай Михайлович уже показывал, что сначала мы думали, что лучше проксимальнее делать абляции, а теперь мы видим, что лучше это делать дистальнее. Это тоже очень интересное направление такого научно-практического и экспериментально-практического толка.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. И, Сергей Владимирович, я хотел бы у Вас спросить. Во-первых, Вам большое спасибо за Ваш комментарий. Вы сказали, что сейчас особое внимание Вы уделяете изучению симпатической активности исходящей из тазовых органов.
Реплика к.б.н., в.н.с. Ревенко Сергея Владимировича. Так точно.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Каким образом Вы определяете уровень симпатической активности тазовых структур?
Ответ к.б.н., в.н.с. Ревенко Сергея Владимировича. Это делается электрофизиологическими методами. У нас работает отдел поддержки научных исследований, в котором собраны исключительно талантливые конструкторы. С их помощью, под их руководством мы вместе создали аппаратуру, которая находится на самом высоко возможном уровне разрешающей способности. Внутри там американская «начинка». Это наши сотрудники нам помогают из США, которые присылали нам все элементы «начинки». В общем, мы создали аппаратуру, которая позволяет регистрировать то, что называют сейчас кардиограммы высокого разрешения. Мы сделали в макетном варианте… Кстати, этот проект был поддержан Минздравом РФ. Мы получили какие-то деньги несколько лет назад под этот проект и справились с ним. Сделали прибор, который является комбинированным измерителем, позволяющим оценить одновременно и вольтаическую, и омическую активность. То есть одновременно мерить и реограмму, и кардиограмму можно, так сказать, и вольты, и омы. Такой комбинированный подход… Причем измеряется это с двух электродов, один из которых располагается в крестцовой области, другой – в промежности, у мужчин. Геометрически здесь ближе всего простата. У нас были контроли пациентов, у которых простата удалена, и мы видели там нулевую или почти нулевую активность. Были группы сравнения здоровых и пациентов, у которых по разным причинам определяли соматоформные дисфункции в гиперактивной симпатической системе. Мы увидели, что этот метод позволяет регистрировать и вольтаические разряды, и омическую активность (реограмма), применять к ним анализ Фурье. Все это разработано здесь, в нашем институте. Аналогов никаких нет в мире, мы это первые делали. К сожалению, покойный ныне Андрей Викторович Нестеров, уникальнейший программист, создал программы, которые позволяли и сейчас позволяют нам эффективно работать в этом направлении. Мы определили, что тазовый потенциал, его спектральные характеристики, тазовая реограмма, ее спектральные характеристики позволяют выявлять и волны Майера, и респираторные волны, которые сочетаются оценщиками, как симпатическая и парасимпатическая активность. Вот эти волны прекрасно выявляются. Это четкий и хорошо работающий метод. При этом мы обнаружили вещи, которые не только для неврологов и исследователей гипертонии, но и для кардиологов, которые изучают такую проблему, как внезапная смерть, они тоже могут быть очень интересны. Поскольку у небольшой части пациентов – их мало, но они есть – у которых гиперсимпатическая активность зашла слишком далеко, эта активность проявляется в виде спорадических разрядов. Это уже не такой равномерный шум, стохастический процесс, а в виде отдельных разрядов, совпадающих по времени с эпизодами аритмии. Человек совершенно здоровый, мужчина в расцвете лет, сильный, спортсмен и т.д., ему очень плохо, он ходит по всем врачам. Никто не может ничего понять, все в норме, кроме одного. У него мы выявляем аномально высокую симпатическую активность, плюс сопровождающуюся разрядами, плюс которая совпадает – одно-однозначные соответствия, как говорят математики – с эпизодами аритмии. Других эпизодов аритмии у него нет и это редкие события. Никакой кардиолог не обратит внимания на аритмический эпизод, который происходит один раз в минуту. Ну, это вроде как пустяки. Но эти эпизоды совсем не связаны с работой сердца. Это связано с гиперактивной, уже генерализованной активностью симпатикуса. И, похоже, нужно в кардиологических кабинетах измерять, может быть, в перспективе для некоторых пациентов, и тазовый потенциал. Но даже до этой стадии необходимо просто внимательно посмотреть на кардиограмму с помощью хороших кардиографов с высоким разрешением и обнаруживать на этих кардиограммах эпизоды, напоминающие 5%-й шум вокруг изолинии. Если такой эффект обнаруживается, надо смотреть у такого пациента тазовый потенциал, потому что оттуда идет источник шума, с тазового региона. И, может быть, также сопоставлять, нет ли эпизодов совпадения: эпизод аритмии и разряд в тазовой области. Вот такие пациенты являются прямыми кандидатами на внезапную сердечную смерть. Потому что то, что мы видим – это в покое, лежа, в комфортных условиях, и это резко усиливается всего-навсего при ортостатической пробе. Спасибо.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Владимирович. Пожалуйста, Анатолий Николаевич.
Д.б.н., проф. Рогоза Анатолий Николаевич. Я хотел бы немного на грешную землю опуститься. Если бы был поставлен вопрос нормальному человеку, который занимается этой проблемой, сделать грамотную оценку статуса вегетативной регуляции у данной категории больных. Он сказал бы: «Пожалуйста». Обязательно делайте ортопробы под контролем ЧСС – номер один. Десять минут проба выполняется, в любом месте можно выполнять. Крайняя интерпретация уже дает не только кардиохронотропый компонент, но и все остальные компоненты. Второе – делайте пробу Вальсальвы и трактуйте ее по Новаку. Десять показателей, чего только там нет! То есть, рекомендации. Мы умеем это делать, если будет правильно поставлена задача. Теперь, я не случайно спросил, что важнее разрушать? Пока физиологи вам не объяснят, что важнее: афферентное или эфферентное воздействие, гипотеза не будет укладываться. Либо что-то не доходит до почек, и, наоборот, сигналы, которые из почек исходят, меняют полностью статус и всю настройку вегетативной регуляции. Это главнейший вопрос. Надо на него сначала ответить, а потом уже думать над остальными вопросами.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Анатолий Николаевич, а анатомия позволяет дифференцировать…?
Ответ д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Исторически, когда все начиналось, думали, что, мол, вот прямой эффект… Да, мы снимаем иннервацию с почек. Потом вторая волна. Ничего подобного! Обратные сигналы являются доминантными. И так строится идеология этих исследований.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нет, я в плане анатомии. Можно ли дифференцировать афферентные и эфферентные волокна…?
Ответ д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Нет, конечно, нет. С точки зрения воздействия, нельзя. Но понимание того, почему происходит… Ну как понять, за счет чего эффект достигается?
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. После того, как мы поняли, что мы с этим делать то сможем?
Ответ д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Очень просто. Вы знаете, наши коллеги в Томске лечат нарушения ритма. Вы знаете, что они этой процедурой лечат нарушения ритма?
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Лечат-лечат.
Ответ д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Что у них в голове? Они говорят, что мы изменяем симпатовагальный баланс за счет этого. Из-за того, что идут афферентные пути, происходит, понятно, нормализация всей вегетативной системы, в том числе, отражается на нарушениях ритма. Если такая идеология, то под нее разрабатываются модели, интерпретации. И тогда мерилом эффективности воздействия будут те или иные объективные показатели симпатовагального баланса. Если добились баланса, то такие больные продемонстрировали положительный эффект. Если такая идеология по воздействию и лечебному эффекту. Вот так примерно.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Ну что же, мне кажется, сегодня презентация была очень интересной и стимулирующей не только к дискуссии, но и, скажем так, к дальнейшим размышлениям и, возможно, побуждающей к дальнейшим исследованиям, в том числе на кооперативной основе, клиницистов и специалистов Института экспериментальной кардиологии. Начну с больной. Я, честно говоря, до конца не понял, в чем секрет ее резистентности? Я понимаю, что и мои коллеги это не до конца поняли. Даже после второй процедуры на очень мощной, максимально возможной гипотензивной терапии, все равно 160/120. Это очень высокий уровень диастолической гипертензии. Исходные значения были 140. И притом, что Николай Михайлович ответил на вопрос о жесткости артерии, если оценивать ее по скорости распространения пульсовой волны, она составляет 7 м/c. Ну, куда это годится? Это никак вообще не соотносится. Конечно, было бы желательно, может, посмотреть и периферическое сопротивление. Но при такой скорости распространения пульсовой волны трудно ожидать повышенное общее периферическое сопротивление. Гормоны. В первую очередь, конечно, приходит на ум: нет ли здесь гиперренинового типа? Николай Михайлович показал… Мы так быстро увидели картинку про анализы. Я успел посмотреть, что ренин вроде бы был на верхней границе нормы, как мне показалось. Но верхняя граница нормы ничего не дает, а вот после физической нагрузки я не успел уловить. Там есть какая-то динамика? Ну, судя по тому, что Вы не отметили, тоже, значит, никакой реакции нет. Альдостерон. Тоже вроде бы уровень не повышен, да? Пациентка получала 100 мг Спиронолактона. Это тоже очень высокая доза. За счет чего такой высокий уровень диастолического артериального давления, трудно сказать. Может, где-то есть какая-то анатомическая аномалия? Хотя, где ее найти, эту анатомическую аномалию? Она была бы уже обнаружена, потому что… Хотя, у нас всегда была селективная ангиография почечных артерий естественным путем, да? Короче говоря, надо будет посмотреть, что будет дальше у этой пациентки. Это был декабрь 2018 года?
Ответ из зала д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Да.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Она, вероятно, все равно находится у вас под наблюдением?
Ответ из зала д.м.н., в.н.с. Данилова Николая Михайловича. Да, конечно.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Интересно будет узнать, какая будет динамика уровня артериального давления. Я, надеюсь, тут звучал вопрос о том, а является ли она вообще комплаентной в плане терапии? Не думаю, что пациент, который идет на две процедуры, причем обе, мягко говоря, неприятные с точки зрения болевых ощущений, вряд ли он не принимает препараты. Хотя, всякое в жизни бывает. Теперь, если говорить о более общих вопросах, Ирина Евгеньевна тоже коснулась этой темы: истинной частоты резистентной артериальной гипертонии. Мы ее пока не знаем. Хотя, по некоторым источникам, частота достигает 10% среди всех гипертоников по распространенности. Правда, опять тут разные подходы и разные критерии. Николай Михайлович нам показал: резистентная, рефрактерная артериальная гипертония по количеству приема препаратов. Там, конечно, везде есть некий такой полуколичественный, что ли, компонент с субъективным оттенком. Насколько мы уверены, что препараты выбраны правильно? Насколько мы уверены, что дозы действительно отработаны в максимально возможном размере? Для нас это пока тоже неясно. Будет ли это дело развиваться? Я думаю, что до тех пор, пока мы не будем справляться медикаментозным путем с резистентной гипертонией, с рефрактерной гипертонией, даже если этих больных будет не очень много, это будет двигаться вперед. Ирина Евгеньевна упоминала и о каротидных стентах, и о фистулах, и о барорецепторной функции дуги аорты, барорецепторах бифуркации сонной артерии. Сейчас существуют, и достаточно нередко проскакивают публикации, доклады о стимуляции особенно каротидных зон, которые, вроде бы, дают очень неплохой эффект. Правда, насколько устойчивый этот эффект я не знаю. Мне даже кажется, что они имеют какой-то классовый уровень доказательности, если мне память не изменяет. Или нет? Но, вероятно, доказательная база, наверное, слабовата… Кстати, наши коллеги из Алмазовского центра и сам Владимир Андреевич Алмазов многие годы занимались вот этими барорецепторными эффектами. Создавались камеры, которые изменяли уровень атмосферного давления для того, чтобы таким образом стимулировать. Но это были процедуры такие. Тоже какие-то эффекты были временные, но не капитальные, что называется. То есть, отвечая на поставленный мною же вопрос, будут ли эти исследования продолжаться, думаю, что будут. Будут. И то, что этой пациентке удалось снизить давление со 140 на 120, это уже, мне кажется, очень хороший результат. Конечно, она не вышла из зоны очень высокого риска, и измерить степень снижения этого риска мы не можем. Но это все-таки явно лучше. Теперь о том, что касается наших работ внутри кардиоцентра. Мне представляется, что тот творческий коллектив, который представляет Сергей Владимирович Ревенко, действительно очень немало сделал, продвинулся в этом направлении. Не только понимая суть проблемы, но, в общем, и своими руками многое сделав. Сейчас трудно что-либо комментировать в отношении перспективности метода оценки уровня симпатической активности, измеряя, я понял так, сопротивление и ЭКГ характеристики на уровне ЭКГ высокого разрешения. Так я понял? Вы упоминали и быстрое преобразование Фурье…
Реплика к.б.н., в.н.с. Ревенко Сергея Владимировича. Нет, это не ЭКГ измеряется. Это измеряется тазовый потенциал и тазовое сопротивление или тазовый электрический импеданс. Это в тазовом регионе измеряется, но если там активность высокая…
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но ЭКГ Вы ведь тоже упоминали?
Реплика к.б.н., в.н.с. Ревенко Сергея Владимировича. Тоже, тоже измеряем параллельно…
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А, это параллельный процесс?
Реплика к.б.н., в.н.с. Ревенко Сергея Владимировича. Да. Поэтому нужны двухканальные измерители для реализации такого метода. Один – обязательно ЭКГ, второй – тазовый потенциал. И современные приборы, в принципе, это позволяют сделать.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо. Ну, я думаю, что, может быть, и отдел Николая Анатольевича Рогозы, и отдел Ирины Евгеньевны Чазовой найдут точки соприкосновения, общие точки интереса. Поскольку проблема того, о чем говорил Сергей Владимирович, пускай она, может быть, и не коснется гипертонии, может быть, даже, несмотря на ваши ожидания, это не коснется и внезапной сердечной смерти. Это очень трудно изучаемый вопрос. Действительно, Анатолий Николаевич упомянул о том, что наши коллеги из Томска предпринимают попытки влиять на различные варианты нарушения сердечного ритма. Тоже еще открытый вопрос, но то, что, может быть, на такую проблему совсем не кардиологического свойства, но жизненно очень важную. Это гиперактивный мочевой пузырь. Это тоже может быть здесь таким реальным способом оценки и воздействия. Наверное, больше мне в плане подведения итогов сказать нечего, кроме последнего. Генетика. Николай Михайлович не очень глубоко погрузился в данную тему, отвечая на этот вопрос. Действительно, сейчас генетические маркеры риска, в том числе и в плане развития артериальной гипертонии, не имеют реального класса и уровня доказательности. Но вспомните 90-е гг. Сколько было исследований по полиморфизмам: ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиновых рецепторов и т.д. Я понимаю, что все эти исследования были очень маленькие. Но была очень небольшая популяция гипертоников, у которых гипертония развивалась с самого детства или с юношеских лет, которую объяснить кроме как генетическими механизмами, наверное, нам пока трудно. Это тоже поле деятельности для дальнейших изучений. Ну, вот теперь, наверное, все. Уважаемые коллеги! Я хочу, в первую очередь, поблагодарить, конечно, отдел. Ирина Евгеньевна, Ваш коллектив. Николая Михайловича и всю его команду, которая, действительно, делает очень большое дело, являясь участниками международных процессов и регистров. Это очень здорово, что мы там представлены. Вы сказали, 1300 пациентов в регистре? 3000? Почти 3000 пациентов. Наши 70 – это немаленькая лепта. Поэтому ждем ваших дальнейших научных результатов. Всем большое спасибо за активное участие!